TUGAS MATA KULIAH

DOKUMENTASI KEPERAWATAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN
HIPERTENSI
Dosen Pengampuh Mata Kuliah : Rusna Tahir, S.Kep.,Ns.,M.Kep

Disusun Oleh :

Nama : Selviana
Nim : P00320022061
Kelas : 1B Keperawatan

POLTEKKES KEMENKES KENDARI

TAHUN 2023
 ASUHAN KEPERAWATAN
KLIEN HIPERTENSI

NAMA : N.y O
DIAGNOSA MEDIS : Hipertensi

ANALISIS DATA

A. Data Fokus :
1. klien mengatakan sering sakit kepala.
2. Klien mengatakan sering pusing.
3. Nampak klien meringis sembari memegang kepalanya
4. Klien mengatakan skala nyeri adalah 5
5. Hasil ttv:
a. Td: 220/ 100 mmhg (tekanan darah isterahat)
b. N: 90 x/m
c. Rr: 25 x/m
d. S : 35,50 C
6. Klien mengatakan lemas dan cepat lelah jika melakukan aktivitas seperti berjalan,
ke kamar mandi dan merawat dirinya.
7. Klien terlihat lemah serta pucat

B. Data Subjektif :
1. Klien mengatakan sering sakit kepala.
2. Klien mengatakan sering pusing
3. Klien mengatakan skala nyeri adalah 5
4. Klien mengatakan lemas dan cepat lelah jika melakukan aktivitas seperti berjalan,
ke kamar mandi dan merawat dirinya.

C. Data Objektif :
1. Nampak tekanan darah klien meningkat.
2. Nampak klien meringis sembari memegang kepalanya
3. Hasil ttv:
 a. Td: 220/ 100 mmhg (tekanan darah isterahat)
b. N: 80 x/m
c. Rr: 20 x/m
d. S : 35,50 C
4. Klien terlihat lemah serta pucat.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri Akut berhubungan dengan Agen Pencedera Fisiologis ditandai dengan :

DS :
- klien mengatakan sering sakit kepala.
- Klien mengatakan sering pusing
- Klien mengatakan skala nyeri adalah 5
DO :
- Nampak klien meringis sembari memegang kepalanya

2. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan kelemahan ditandai dengan :

DS :
- Klien mengatakan lemas dan cepat lelah jika melakukan aktivitas seperti berjalan,
ke kamar mandi dan merawat dirinya.
DO :
- Td: 220/ 100 mmhg (tekanan darah isterahat)
- Klien terlihat lemah serta pucat.

DATA DIAGNOSA
DS : Nyeri Akut
- klien mengatakan sering sakit
kepala.
- Klien mengatakan sering pusing
- Klien mengatakan skala nyeri
adalah 5
DO :
- Nampak klien meringis sembari
memegang kepalanya
DS : Intoleransi Aktivitas
- Klien mengatakan lemas dan cepat
lelah jika melakukan aktivitas
seperti berjalan, ke kamar mandi
dan merawat dirinya.
DO :
- Td: 220/ 100 mmhg (tekanan
darah isterahat)
 - Klien terlihat lemah serta pucat.

RENCANA KEPERAWATAN

DIAGNOSA LUARAN INTERVENSI

Nyeri Akut Setelah dilakukan intervensi Manajemen nyeri
DS : keperawatan selama 3x 24 Observasi :
- klien jam maka tingkat nyeri 1. Identifikasi lokasi, durasi
mengatakan menjadi menurun dengan nyeri.
sering sakit kriteria hasil: 2. Identifikasi skala nyeri.
kepala. 1. Keluhan nyeri dari 3. Identifikasi pengaruh nyeri
- Klien meningkat menjadi pada kualitas hidup.
mengatakan menurun. Terapiutik :
sering pusing 2. Tekanan darah dari 4. Berikan teknik
- Klien memburuk menjadi nonfarmakologis untuk
mengatakan membaik. mengurangi nyeri ( terapi
skala nyeri 3. Meringis dari pijat, dan aromaterapi).
adalah 5 meningkat menjadi Edukasi :
DO : menurun 5. Jelaskan penyebab, priode
- Nampak klien dan pemicu nyeri.
meringis 6. Jelaskan strategi meredakan
sembari nyeri.
memegang Kolaborasi :
kepalanya 7. Kolaborasi pemberian
analgetik (Jika Perlu).
Intoleransi Aktivitas Setelah dilakukan intervensi Manajemen Energi
DS : keperawatan selama 3 x 24 Observasi :
- Klien jam, maka toleransi aktivitas 1. Identifikasi gangguan fungsi
mengatakan meningkat, dengan kriteria tubuh yang mengakibatkan
lemas dan cepat hasil: kelelahan.
lelah jika 1. Jarak Berjalan 2. Monitoring kelelahan fisik
melakukan Meningkat dan emosional.
aktivitas seperti 2. Keluhan Lelah Terapiutik :
berjalan, ke menurun 3. Fasilitasi duduk disisi
kamar mandi 3. Frekuensi nadi tempat tidur, jika tidak
dan merawat membaik dapat berpindah atau
dirinya. berjalan.
DO : Edukasi :
- Td: 220/ 100 4. Anjurkan melakukan
mmhg (tekanan aktifitas secara bertahap.
darah isterahat) 5. Anjurkan menghubungi
- Klien terlihat perawat jika tanda dan
lemah serta gejala kelelahan tidak
pucat. berkurang.
Kolaborasi :
 6. Kolaborasi dengan ahli gizi
tentang peningkatan asupan
makanan

IMPLEMENTASI & EVALUASI KEPERAWATAN

Hari pertama
DIAGNOSA HARI/ IMPLEMENTASI EVALUASI
TANGGAL
/JAM
Nyeri Akut Senin 1. Identifikasi lokasi, durasi S:
DS : 08/05/23 nyeri.  Klien
- klien mengatakan 10.00 Hasil : lokasi nyeri mengatakan
sering sakit dikepala, duarsi setengah masih
kepala. jam merasakan
- Klien mengatakan 2. Identifikasi skala nyeri. sakit dan
sering pusing Hasil : Skala Nyeri 5 pusing pada
- Klien mengatakan 3. Identifikasi pengaruh nyeri kepala
skala nyeri adalah pada kualitas hidup. O:
5 Hasil : klien mengatakan  Nampak klien
DO : tidak bisa beraktifitas jika meringis
- Nampak klien sedang sakit kepela. sembari
meringis sembari 4. Berikan teknik memegang
memegang nonfarmakologis untuk kepalanya
kepalanya mengurangi nyeri ( terapi  Tekana darah
pijat, dan aromaterapi). klien masih
Hasil: nyeri dapat tinggi
berkurang bila melakukan  Hasil ttv:
terapi pijat pada kepala - Td : 220/ 100
dan aromaterapi. mmhg
5. Jelaskan penyebab, priode (tekanan darah
dan pemicu nyeri. isterahat)
Hasil : Setelah mendengar - N : 90 x/m
penjelasan perawat klien - Rr : 25 x/m
mengerti tentang penyebab, - S : 35,50 C
priode dan pemicu nyeri
6. Jelaskan strategi meredakan A : Masalah belum
nyeri. teratasi
Hasil : Setelah
mendengarkan strategi P: Intervensi 1237
meredakan nyeri klien dilanjutkan
memberikan respon positif
7. Kolaborasi pemberian
analgetik (Jika Perlu).
Hasil : Klien diberikan
analgetik untuk
meredahkan nyeri

Intoleransi Aktivitas Senin 1. Identifikasi gangguan fungsi S:

DS : 08/05/23
- Klien mengatakan 13.20
lemas dan cepat
lelah jika
melakukan
aktivitas seperti
berjalan, ke
kamar mandi dan
merawat dirinya.
DO :
- Td: 220/ 100
mmhg (tekanan
darah isterahat)
- Klien terlihat
lemah serta pucat.
tubuh yang mengakibatkan  Klien
kelelahan. mengatakan
Hasil : klien mengalami masih lemas
kelelahan akibat tekanan dan cepat lelah
darah meningkat. jika
2. Monitoring kelelahan fisik beraktifitas
dan emosional.  Klien
Hasil : klien mengatakan mengatakan
jika dibuat jalan kakinya kakinya sakit
sakit ketika
3. Fasilitasi duduk disisi tempat beraktifitas
tidur, jika tidak dapat
berpindah atau berjalan.
Hasil : Mengurangi resiko O:
jatuh pada klien  Klien terlihat
4. Anjurkan melakukan aktifitas lemas serta
secara bertahap. pucat
Hasil : Klien perlahan  Tekanan darah
melakukan aktifitas walau klien pada saat
masih dibantu anak klien isterahat masih
5. Anjurkan menghubungi tinggi yaitu
perawat jika tanda dan gejala 220/ 100
kelelahan tidak berkurang. mmhg
Hasil : untuk
mengidentifikasi rencana A : Masalah belum
tindakan selanjutnya teratasi
6. Kolaborasi dengan ahli gizi
tentang peningkatan asupan P: Intervensi 12456
makanan dilanjutkan
Hasil : Klien melakukan
diet hipertensi

Hari kedua
DIAGNOSA HARI/ IMPLEMENTASI EVALUASI
TANGGAL
/JAM
Nyeri Akut Senin 1. Identifikasi lokasi, durasi S:
DS : 09/05/23 nyeri.  Klien
- klien mengatakan 12.00 Hasil : lokasi nyeri mengatakan
sering sakit dikepala, duarsi setengah sakit dan
kepala. jam pusing pada
- Klien mengatakan 2. Identifikasi skala nyeri. kepala sudah
sering pusing Hasil : Skala Nyeri 4 mulai
- Klien mengatakan 3. Identifikasi pengaruh nyeri berkurang
skala nyeri adalah pada kualitas hidup. O:
5 Hasil : klien mengatakan  Nampak klien
DO : tidak bisa beraktifitas jika lemas dan
- Nampak Tekanan sedang sakit kepala. lelah
darah klien
 meningkat. 4. Berikan teknik  Tekana darah
- Nampak klien nonfarmakologis untuk klien mulai
meringis sembari mengurangi nyeri ( terapi menurun
memegang pijat, dan aromaterapi).  Hasil ttv:
kepalanya Hasil: nyeri dapat - Td : 180/ 100
berkurang bila melakukan mmhg
terapi pijat pada kepala (tekanan darah
dan aromaterapi. isterahat)
5. Jelaskan penyebab, priode - N : 80 x/m
dan pemicu nyeri. - Rr : 20 x/m
Hasil : Setelah mendengar - S : 36,50 C
penjelasan perawat klien
mengerti tentang penyebab,
priode dan pemicu nyeri A : Masalah belum
6. Jelaskan strategi meredakan teratasi
nyeri.
Hasil : Setelah P: Intervensi 27
mendengarkan strategi dilanjutkan
meredakan nyeri klien
memberikan respon positif
7. Kolaborasi pemberian
analgetik (Jika Perlu).
Hasil : Klien diberikan
analgetik untuk
meredahkan nyeri

Intoleransi Aktivitas Senin 1. Identifikasi gangguan fungsi S :

DS : 09/05/23 tubuh yang mengakibatkan  Klien
- Klien mengatakan 10.20 kelelahan. mengatakan
lemas dan cepat Hasil : klien mengalami rasa lelah
lelah jika kelelahan akibat tekanan ketika
melakukan darah meningkat. beraktifitas
aktivitas seperti 2. Monitoring kelelahan fisik mulai
berjalan, ke dan emosional. berkurang
kamar mandi dan Hasil : klien mengatakan  Klien
merawat dirinya. jika dibuat jalan kakinya mengatakan
DO : sudah tidak terlalu sakit sudah tidak
- Td: 220/ 100 3. Fasilitasi duduk disisi tempat terlalu
mmhg (tekanan tidur, jika tidak dapat merasakan
darah isterahat) berpindah atau berjalan. sakit pada kaki
- Klien terlihat Hasil : Mengurangi resiko ketika
lemah serta pucat. jatuh pada klien beraktifitas
4. Anjurkan melakukan aktifitas O :
secara bertahap.  Klien terlihat
Hasil : Klien melakukan lemas serta
aktifitas sudah tidak pucat
dibantu anak klien lagi  Tekanan darah
5. Anjurkan menghubungi klien pada saat
perawat jika tanda dan gejala isterahat masih
kelelahan tidak berkurang. tinggi yaitu
 Hasil : untuk 180/ 100
mengidentifikasi rencana mmhg
tindakan selanjutnya
6. Kolaborasi dengan ahli gizi A : Masalah belum
tentang peningkatan asupan teratasi
makanan
Hasil : Klien melakukan P: Intervensi 26
diet hipertensi dilanjutkan

Hari Ketiga
DIAGNOSA HARI/ IMPLEMENTASI EVALUASI
TANGGAL
/JAM
Nyeri Akut Senin 1. Identifikasi lokasi, durasi S:
DS : 10/05/23 nyeri.  Klien
- klien mengatakan 08.43 Hasil : lokasi nyeri dikepala, mengatakan
sering sakit duarsi setengah jam sudah tidak
kepala. 2. Identifikasi skala nyeri. terlalu nyeri
- Klien mengatakan Hasil : Skala Nyeri 2 O:
sering pusing 3. Identifikasi pengaruh nyeri  Nampak
- Klien mengatakan pada kualitas hidup. klien lemas
skala nyeri adalah Hasil : klien mengatakan  Tekana darah
5 tidak bisa beraktifitas jika klien menrun
DO : sedang sakit kepala.  Hasil ttv:
- Nampak Tekanan 4. Berikan teknik - Td : 130/ 90
darah klien nonfarmakologis untuk mmhg
meningkat. mengurangi nyeri ( terapi pijat, (tekanan
- Nampak klien dan aromaterapi). darah
meringis sembari Hasil: nyeri dapat berkurang isterahat)
memegang bila melakukan terapi pijat - N : 80 x/m
kepalanya pada kepala dan - Rr : 20 x/m
aromaterapi. - S : 36,50 C
5. Jelaskan penyebab, priode dan
pemicu nyeri.
Hasil : Setelah mendengar A : Masalah teratasi
penjelasan perawat klien
mengerti tentang penyebab, P: Intervensi
priode dan pemicu nyeri dihentikan
6. Jelaskan strategi meredakan
nyeri.
Hasil : Setelah
mendengarkan strategi
meredakan nyeri klien
memberikan respon positif
7. Kolaborasi pemberian
analgetik (Jika Perlu).
Hasil : Klien tidak lagi
diberikan analgetik untuk
 meredahkan nyeri

Intoleransi Aktivitas Senin 1. Identifikasi gangguan fungsi S:

DS : 10/05/23 tubuh yang mengakibatkan  Klien
- Klien mengatakan 10.20 kelelahan. mengatakan
lemas dan cepat Hasil : klien mengalami rasa lelah
lelah jika kelelahan akibat tekanan telah
melakukan darah meningkat. berkurang
aktivitas seperti 2. Monitoring kelelahan fisik dan  Klien
berjalan, ke emosional. mengatakan
kamar mandi dan Hasil : klien mengatakan sudah tidak
merawat dirinya. jika dibuat jalan kakinya merasakan
DO : sudah tidak sakit sakit pada
- Td: 220/ 100 3. Fasilitasi duduk disisi tempat kaki ketika
mmhg (tekanan tidur, jika tidak dapat beraktifitas
darah isterahat) berpindah atau berjalan. 
- Klien terlihat Hasil : Mengurangi resiko O:
lemah serta pucat. jatuh pada klien  Klien terlihat
4. Anjurkan melakukan aktifitas lemas
secara bertahap.  Tekanan
Hasil : Klien melakukan darah klien
aktifitas sudah tidak dibantu pada saat
anak klien lagi isterahat
5. Anjurkan menghubungi yaitu 120/ 90
perawat jika tanda dan gejala mmhg
kelelahan tidak berkurang.
Hasil : untuk A : Masalah teratasi
mengidentifikasi rencana
tindakan selanjutnya P: Intervensi
6. Kolaborasi dengan ahli gizi dihentikan
tentang peningkatan asupan
makanan
Hasil : Klien sudah tidak
melakukan diet hipertensi
tetapi pola makan tetap
dijaga