PROGRAM PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

Jl. Cempaka Putih Tengah I No. I Jakarta Pusat Telp/Fax : (021) 42802202
================================================================

FORMAT UJIAN PRAKTEK

Nama Mahasiswa : Dwi Januardianti

NPM : 20210940100185
Tanggal : Kamis, 08 Oktober 2022

DATA DEMOGRAFI
Nama Klien :Tn.W
Usia :60 Tahun
Diagnosa Medik :Hipertensi

RIWAYAT PENYAKIT

Penyakit yang pernah diderita: Hipertensi

Status kesehatan 1 tahun lalu: Semenjak satu tahun belakangan ini klien mengatakan sering
merasa pusing, nyeri kepala dan berat pada bagian tengkuknya. Klien mengatakan saat ini ia
masih meroko.

Status kesehatan 5 tahun lalu: Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit selain
hipertensi.

Keluhan/masalah kesehatan saat ini :

Klien mengatakan sering merasa pusing, nyeri kepala seperti berenyut-denyut, tengkuk terasa
berat dan kaku, skala nyeri 5 dan nyeri hilang timbul. Klien klien mengatakan nyeri kepala
bertambah saat beraktivitas dan berkurang setalah beristrahat dan minum obat Amplodipin 10
mg. klien mengatakan saat tekanan darahnya naik hanya beristirahat di rumah dan kegiatan
seperti makan dan ke kamar mandi di bantu oleh istrinya

Pengetahuan tentang penyakit yang diderita dan cara perawatannya :

Klien mengatakan tidak terlalu paham terkait hipertensinya, klien hanya mengetahui jika
gejalanya sedang timbul tekanan darahnya pasti tinggi. Klien mengatakan tidak mengetahui
bagaimana perawatan yang tepat,dan hanya minum obat saat kepalanya terasa sakit. Klien juga
belum mematuhi aturan makan sesuai dengan yang di haruskan, klien masih sering
mengkonsumsi ikan asin, makanan yang di goreng dan makanan/minumanan yang manis.
DATA FOKUS
Data Subjektif :
- Klien mengatakan saat tekanan darahnya naik hanya beristirahat di rumah
- Pasien mengatakan mengatakan sering merasa pusing, nyeri kepala, tengkuk terasa
berat dan kaku
P: nyeri bertambah saat beraktivitas dan berkurang detelah minum obat dan
istrirahat.
Q: nyeri seperti berdenyut-denyut
R: nyeri kepala sampai tengkuk.
S: Skala nyeri 5
T: nyeri hilang dan timbul
- Klien mengatakan tidak terlalu paham terkait penyakit hipertensinya
- Klien mengatakan tidak mengetahui bagaimana perawatan yang tepat,
- Klien mengatakan tidak rutin mengkonsumsi obat
- Klien belum mematuhi aturan makan sesuai dengan yang di haruskan

Data Objektif :
- KU : baik
- Kesadaran : compos mentis
- Skala nyeri 5
- Tekanan darah : 160/90 mmHg
- N : 98 x/mnt
- Suhu : 36,7 C
- Klien tampak menahan sakit kepalanya
- Klien tampak lemas
- Klien tampak sulit berjalan
- Klien tampak bingung dan tidak paham tentang penyakitnya
 WEB OF CAUTION
Gangguan Pemenuhan Kebutuhan Dasar (dikaitkan dengan proses degeneratif,
patofisiologi, insiden dan prognosis penyakit)

Faktor Predisposisi
Usia, rokok, stress, kurang olahraga, genetic, pola makan tidak baik

HIPERTENSI

Aliran darah ke otak menurun
Kelemahan otot
Intoleransi Aktivitas
Vasokontriksi pembuluh darah ke otak Kurang informasi tentang
penyakit dan pengobatan
Aliran darah ke otak menurun
Kurang Pengetahuan
Suplai O2 ke otak menurun

Metabolisme anaerob menurun

Penumpukan asam laktat

Nyeri kepala meningkat

Nyeri Akut
 ANALISA DATA

DATA PROBLEM ETIOLOGI

DS:
- Klien mengatakan sering merasa pusing, nyeri Nyeri Kepala Akut Peningkatan vaskuler
kepala serebral
- P: nyeri bertambah saat beraktivitas dan
berkurang setelah minum obat dan istrirahat.
- Q: nyeri seperti berdenyut-denyut
- R: nyeri kepala
- S: Skala nyeri 5
- T: nyeri hilang dan timbul

DO:
- KU : Baik
- Kesadaran : Compos mentis
- Skala nyeri 5
- Tekanan Darah : 160/90
- N : 98 x/mnt
- S : 36,7 C
- P: 20x/mnt
- Klien tampak menahan sakit kepalanya

DS: Intoleransi Aktivitas Kelemahan

- Klien mengatakan saat tekanan darahnya naik
hanya beristirahat dan tidak bisa melakukan
aktivitasnya.
- Klien mengatakan kegiatan seperti makan dan ke
kamar mandi saat nyeri timbul di bantu oleh
teman kamarnya atau perawat.

DO:
- TD : 160/90 mmHg
- Klien tampak lemas
- Klien tampak sulit berjalan

DS: Defisit Pengetahuan Kurang Terpapar

- Klien mengatakan tidak terlalu paham terkait Informasi
hipertensinya,
- Klien mengatakan tidak mengetahui bagaimana
perawatan yang tepat,
- Klien mengatakan tidak rutin mengkonsumsi obat
- Klien belum mematuhi aturan makan sesuai
dengan yang di haruskan,

DO:
- Klien tampak bingung dan tidak paham tentang
penyakitnya

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri Akut pada Tn.R dengan DX Hipertensi

2. Intoleransi Aktivitas pada Tn.R dengan DX Hipertensi
3. Defisit Pengetahuan pada Tn.R dengan DX Hipertensi
 PERENCANAAN
NO TUJUAN DAN RENCANA INTERVENSI RASIONALISASI
DX KRITERIA HASIL
1. Setelah di lakukan Observasi
tindakan keperawatan 1. Observasi TTV Klien 1. Untuk mengetahui keadaan
selama 1 x24 jam pada 2. Identifikasi lokasi, karakteristik umum klien
Tn. W diharapkan nyeri 2. Membantu menentukan
frekuensi, intensitas, skala nyeri
kepala berkurang kebutuhan manajemen nyeri
sampai dengan hilang, dan respon nyeri non verbal
dan keefektifan program
dengan Teraupetik
3. Untuk meningkatkan rasa
Kriteria Hasil : 3. Kontrol lingkungan yang nyaman klien
- Nyeri berkurang memperberat rasa nyeri 4. Untuk
- Tampak nyaman mengontrol/menghilangkan
Edukasi
dan rileks nyeri dan merilekskan otot-
4. Ajarkan klien tehnik non
- Tekanan darah otot klien
dalam batas normal farmakologi relaksasi otot
5. Untuk membantu klien
(120/80 mmhg) progresif mengurangi sampai dengan
Kolaborasi menghilangkan rasa sakit
5. Kolaborasi pemberian analgetik
jika perlu
2. Setelah dilakukan Observasi 1. Untuk membantu dalam
tindakan 1x24 jam 1. Identifikasi tingkat mengkaji respon fisiologis
pada Tn. W diharapkan kemampuan aktivitas klien dan penyakit terhadap aktivitas
mampu melakukan observasi saat klien melakukan klien
aktivitas secara mandiri aktivitas 2. Lingkungan yang tidak
dengan kriteria hasil : Terapeutik beiriko baik untuk klien
- Klien mampu 2. Sediakan lingkungan yang Ketika akan melakukan
beraktivitas nyaman dan aman aktivitas
kembali secara 3. Libatkan teman-teman untuk 3. Dukungan sosial dari teman
mandiri membantu klien saat mampu meningkatkan
- klien merasa beraktivitas. semangat klien
lebih sehat dan Edukasi 4. Teknik menghemat energi
segar 4. Ajarkan teknik penghematan mengurangi penggunaan
- Tidak ada energi ke pada klien (Mis: energi, membantu
gangguan menggunakan kursi saat keseimbangan antara suplai
aktifitas fisik mandi,duduk saat dan kebutuhan 02
nyisir,menyikat gigi, dan
 melakukan aktivitas dengan 5. Dukungan yang di berikan
perlahan) kepada klien akan
5. Memberikan dukungan dan meningkatkan semangat klien
semangat kepada klien dalam mencapai Kesehatan

3. Setelah dilakukan 1x24 Observasi 1. Untuk meningkatkan minat

jam pada Tn.W 1. Identifikasi kesiapan dan klien dalam mempelajari
diharapkan kurang kemampuan menerima penyakit yang di alaminya
pengetahuan mengenai informasi 2. Faktor resiko meningkatkan
kondisi penyakitnya Terapeutik proses penyakit. Dengan
dapat teratasi dengan 2. Atasi masalah bersama klien mengubah
kriteria hasil : dengan mengidentifikasi cara perilaku,dukungan,petunjuk,dan
- Klien memahami gaya hidup tepat dapat dibuat empati, dapat meningkatkan
tentang penyakit untuk mengurangi resiko kesberhasilan klien
dan efek jantung 3. Untu mencegah terjadinya
sampingnya 3. Berikan kesempatan untuk kesalahpahaman penjelasan dan
- Klien memahami bertanya pemahaman klien tentang
tentang pentingnya Edukasi penyakitnya
menjaga pola hidup 4. Jelaskan kepada klien 4. Untuk meningkatkan

sehat mengenai hipertensi dan faktor pemahaman klien tentang

risiko yang dapat penyakitnya
mempengaruhi Kesehatan

IMPLEMENTASI
Dx/tgl/jam IMPLEMENTASI RESPON KLIEN Paraf
1 1. Mengkaji TTV Klien dan DS: -
Selasa mengkaji adanya tanda DO:
nonverbal mengenai - Kesadaran : CM
04/10/2022
ketidaknyamanan klien
- Keadaan Umum : Baik
16.00 - Klien masih tampak manahan sakit
kepala
- Tekanan darah : 149/90
- N: 90 x/mnt
- P: 20 x/mnt
16.15 - S: 36, 7 C

2. Melakukan pengkajian DS:

komprehensif nyeri (PQRST) - Klien mengatakan nyeri kepala sudah
mulai berkurang,
- P : nyeri bertambah saat beraktivitas
dan berkuang setealah minum obat
dan beristrirahat.
- Q : nyeri seperti berdenyut-denyut
- R : Nyeri di kepala
- S : Skala nyeri 4
- T : Nyeri hilang timbul
DO :
- KU : baik
- Kesadaran : CM
- Skala nyeri 4
- Tekanan darah 149/90 mmHg
- Klien masih tampak memegangi
kepalanya karena nyeri

DS :
- Klien mengatakan mampu
melakukan gerakan yang diajarkan
16.30 namun masih belum maksimal.
3. Mengajarkan klien teknik non - Klien mengatakan merasa lebih rileks
farmakologi relaksasi otot
- Klien mengatakan sakit kepala

progresif berkurang
DO:
- Klien tampak lebih rileks setelah
melakukan teknik relaksasi
- Klien tampak melakukan teknik

16.45
4. Mengontrol lingkungan yang
memperberat nyeri
2 1. Mengidentifikasi tingkat
kemampuan aktivitas klien
Selasa dan observasi saat klien
04/10/2022 melakukan aktivitas
17.00
17.15 2. Mengajarkan teknik
penghematan energi kepada
klien (menggunakan kursi
saat mandi
17.25
3. Melibatkan teman untuk
membantu klien saat
beraktivitas.
17.30
4. Memberikan dukungan
kepada klien dalam
relasksasi dengan benar
DS :
- Klien mengatakan jika kepalanya
terasa nyeri, akan langsung berhenti
melakukan aktivitas dan beristirahat
DO :
- Klien tampak beristirahat
DS :
- Klien mengatakan sudah mampu
melakukan aktivitasnya dan mampu
berjalan secara perlahan-lahan
DO :
- Klien tampak mulai bisa melakukan
aktivitasnya secara perlahan-lahan
DS:
- Klien mengatakan sudah menerapkan
apa yang diajarkan oleh perawat
- Klien mengatakan akan
mengimbangi aktivitasnya dengan
istirahat yang
DO:
- Klien tampak memahami apa yang di
beritahu oleh perawat
DS:
- klien mengatakan temannya selalu
memperhatikan dirinya
DO:
- Teman sekamarnya terkadang
tampak mendampingi klien
 mempertahankan
aktivitasnya
3 1. Mengidentifikasi kesiapan
Selasa klien dalam menerima
04/10/2022 informasi
18.30
18.50 2. Menjelaskan kepada klien
tentang hipertensi dan efek
lanjut hipertensi
19. 05
3. Bersama klien mengatasi
masalah dan
mengidentifikasi cara gaya
hidup tepat dapat dibuat
untuk mengurangi resiko
jantung dan penyakit lainnya
yang bisa disebabkan oleh
hipertensi
4. Memberikan kesempatan
untuk klien bertanya
19. 20
DS :
- Klien mengatakan dukungan yang di
berikan membuat klien menjadi lebih
bersemangat
DO : -
DS :
- Klien mengatakan sudah siap
menerima informasi yang akan
diberikan
DO: -
DS :
- Klien mengatakan paham tentang
penjelasan yang di berikan oleh
perawat mengenai hipertensi
DO :
- Klien tampak paham dengan
penjelasan perawat
DS :
- Klien mengatakan akan mengubah
pola hidupnya, membatasi makanan
yang tinggi garam, goreng-gorengan,
makanan yang manis
- Klien mengatakan akan minum obat
dengan teratur
DO :
- Perawat membantu mengatasi pola
hidup tidak baik yang klien lakukan
DS : -
DO :
- klien bertanya kepada perawat terkait
hipertensinya dan perawat
memberikan jawaban kepada klien
 EVALUASI
Dx/tgl/jam SOAP Paraf
1 S:
Selasa - klien mengatakan setelah melakukan teknik relaksasi nyeri berkurang
04/10/2022 - klien merasa lebih rileks
16.00 - P: nyeri bertambah saat klien melakukan aktivitas berat
- Q: nyeri kepala seperti berdenyut-denyut
- R: nyeri di bagian kepala
- S: skala nyeri 3
- T: nyeri hilang timbul
- klien mengatakan mampu melakukan Gerakan yang di ajarkan oleh
perawat, namun terlalu maksimal

O:
- Kesadaran CM
- KU : baik
- Klien tampak lebih nyaman dan rileks setelah melakukan teknik
relaksasi
- Skala nyeri 3
- TD : 135/80
- N: 86 x/mnt
- S: 36 C
- P: 18x/mnt

A: Nyeri Akut teratasi Sebagian

P: Lanjutkan intervensi
2 S:
Selasa - klien mengatakan sudah mampu melakukan aktivitasnya dan berjalan
04/10/2022 secara perlahan lahan
17.00 - klien mengatakan akan mengimbangi aktivitasnya dengan istirahat

O:
- klien tampak melakukan aktivitas secara perlahan-lahan
- TD : 135/80
 - N: 86 x/mnt
- S: 36 C
- P: 18x/mnt
- Tampak teman terkadang mendampingi klien saat nyeri untuk
melakukan aktivitasnya

A: Intoleransi aktivitas teratasi

P: Intervensi di hentikan
3 S:
Selasa - Klien mengatakan telah memahami tentang hipertensi dan faktor risiko
04/10/2022 yang bisa ditimbulkan dari hipertensi
18.30 - Klien mengatakan akan membatasi makanan asin, gorengan,
makanan/minuman manis
- Klien mengatakan akan minum obat secara rutin

O:

- Klien tampak paham dengan penjelasan perawat

- Perawat membantu mengatasi pola hidup tidak baik yang klien lakukan
- klien bertanya kepada perawat terkait hipertensinya dan perawat
memberikan jawaban kepada klien

A: Defisit Pengetahuan Teratasi

P: Intervensi dihentikan