PRAKTEK MANDIRI BIDAN

ARI ROKHRIYANTI AMD. KEB

Jl. Balai Rakyat, Gg. Muncang Rt 008 / 004, Kelurahan Cakung Timur, Kecamatan Cakung, Jakarta Timur
No Telp. 081381969080, Email : ariyanti0501@gmail.com

PROPOSAL TEKNIS

A. KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena atas segala rahmat dan petunjuk NYA
sehingga penyusunan Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup
(SPPL) ini dapat kami lakukan dan selesaikan .

Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) ini
menggambarkan kondisi pengelolaan dan pentauan lingkungan yang dilaksanakan oleh pemrakarsa
selama operasional kegiatan terhadap potensi dampak yang berindikasi mempengaruhi kualitas
lingkungan.

Semoga Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) ini
akan mempermudah semua pihak-pihak terkait dalam melakukan pengawasan terhadap berbagai
kegiatan selama operasional.

Dengan selesainya ini kami ucapkan terimakasih kepada pihak yang terkait atas masukan yang
diberikan, semoga dapat bermanfaat bagi pengelolaan kegiatan dan dijadikan sebagai bahan
pertimbangan bagi pengambilan keputusan.

B. DATA PENANGGUNG JAWAB :

Nama : Ari Rokhriyanti Amd. Keb
Jabatan : Bidan
Alamat : Jl. Rukem Jaya I No. 14 A Rt. 002 Rw. 008 Kel. Ujung Menteng
Kec. Cakung, Kabupaten / Kota Jakarta Timur
Nomor Telepon : 081381969080

C. DATA UMUM PERUSAHAAN :

Nama Perusahaan : PMB ARI ROKHRIYANTI AMD. KEB
Alamat Perusahaan : Jl. Balai Rakyat, Gg. Muncang Rt 008 / 004, Cakung Timur, Cakung
Alamat Kegiatan : Jl. Balai Rakyat, Gg. Muncang Rt 008 / 004, Cakung Timur, Cakung
 Nomor Telepon / Faksimi : 081381969080
Jenis Kegiatan : Praktik Mandiri Bidan (kantor, klinik, industri, gudang dll)
Kapasitas Produksi : 1 Orang (jika kantor diganti dgn jumlah karyawan)
Luas Lahan : 94m²
Luas Lantai Bangunan : 94 m²
Ketinggian Bangunan : 3 m²
Besar Modal : 50.000.000

D. PETA LOKASI KEGIATAN ( -6.202604, 106.958866 )

E. ALUR PROSES KEGIATAN / USAHA :

PASIEN DATANG PEMERIKSAAN PEMBERIAN

OBAT
( PENDAFTARAN ) PASIEN

LIMBAH
DIHASILKA
N

Jenis, Sumber dan Volume Limbah Dihasilkan :

1. Limbah Padat Organik (biasanya dari guguran daun dan sisa makanan / minuman karyawan)
volume 2 kg/hari;
2. Limbah Padat Anorganik (biasanya dari kegiatan kantor seperti kertas dan plastik bekas) volume
2 kg/hari;
3. Limbah Cair Domestik dari fasilitas toilet dan urinoir karyawan dan pengunjung volume 50
liter/hari;
4. Limbah B3

Perhitungan limbah cair domestik : konsumsi air bersih = jumlah air limbah domestik = 25 L / orang
/ hari untuk karyawan dan 25 L / orang / hari untuk pengunjung
 UPAYA PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN

No. Jenis Dampak Pengelolaan Waktu Pemantauan Instansi Pengawas

1. Limbah Padat/Sampah  Membuat TPS. Setiap hari selama Kelurahan Pulogebang

masa operasional Kecamatan Cakung, dan
 Pemilahan sampah kering dan
Sudin Kebersihan Kota
sampah basah sesuai dengan kegiatan/usaha Administrasi Jakarta
karakteristiknya.
Timur
 Berkoordinasi dengan tukang
sampah.
2. Limbah Cair Domestik Membuat septic tank yang kedap air atau Setiap bulan dan BPLHD Provinsi DKI
(toilet, kamar mandi, IPAL Domestik (merk system Biofilter, Bio setiap 3 (tiga) bulan Jakarta, KLH Kota
wastafel, aktifitas Administrasi Jakarta
pengunjung) Tank, dan sebagainya). sekali selama masa Timur, dan Sudin
operasional Kebersihan Kota
kegiatan/usaha Administrasi Jakarta
Timur
3. Kebakaran Menyediakan alat pemadam kebakaran, Setiap hari selama Sudin Pemadam
seperti APAR. masa operasional Kebakaran Kota
Administrasi Jakarta
kegiatan/usaha Timur
4. Limbah B3 ( Jarum  Menyediakan tempat khusus limbah B3 Setiap hari selama BPLHD Provinsi DKI
suntik, botol infus, atau Tempat Penyimpanan Sementara masa operasional Jakarta, KLH Kota
vaksin,limbah (TPS) Limbah B3 (izin ke Badan PTSP Administrasi Jakarta
laboratorium , dan lain- Provinsi DKI Jakarta), dan/atau kegiatan/usaha Timur
lain)  Mengadakan kerjasama dengan pihak
ketiga yang telah memiliki izin TPS
limbah B3.

5. Asap Rokok Pemasangan tanda “Dilarang Merokok” Setiap hari selama KLH Kota Administrasi
masa operasional Jakarta Timur
kegiatan/usaha

6. Penggunaan Air Bersih Apabila di dalam jaringan PAM, wajib Setiap bulan selama BPLHD Provinsi DKI
menjadi pelanggan PAM. Air tanah masa operasional Jakarta, PT. AETRA
hanya digunakan sebagai cadangan. kegiatan/usaha

Jakarta, 19 Oktober 2021

Penanggung Jawab Pengelolaan dan
Pemantauan Lingkungan Hidup

Ttd+Stempel+materai 10.000

( Ari Rokhriyanti Amd. Keb )

Semua halaman dibuat 2 (dua) rangkap