Jl. Raya Pondok Gede No.

3 Jakarta Timur
Telp. 021 8413866

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN

PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Inne Yuliawati
Jabatan : Pemilik Sarana Apotek (PSA)
Alamat : Jl. Pinang Ranti 1 No 36 rt 006 rw 002 Kel. Pinang Ranti
Kec.Makasar Jakarta Timur
Nomor Telp. : 081381117724

Selaku penanggung jawab atas pengelolaan lingkungan dari:

Nama perusahaan/Usaha : Apotek Salma Putra

Alamat perusahaan/usaha : Jl. Raya Pondok Gede No. 3 Jakarta Timur
Nomor telp. Perusahaan : 021 8413866

Jenis Usaha/sifat usaha : Pelayanan Kesehatann

Kapasitas Produksi : .........................................................
dengan dampak lingkungan yang terjadi berupa:
1.Pencemaran yang mungkin akan terjadi dari obat-obat kadaluarsa yang tidak dikelola
dengan sebenarnya sesuai peraturan yang berlaku
merencanakan untuk melakukan pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan
melalui:
1.Melakukan pemusnahan terhadap obat-obat yang kadaluarsa baik itu tablet atau cair
sesuai dengan cara pemusnahan yang dianjurkan
Pada prinsipnya bersedia untuk dengan sungguh-sungguh untuk melaksanakan seluruh
pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan sebagaimana tersebut di atas, dan
bersedia untuk diawasi oleh instansi yang berwenang.

Pada prinsipnya bersedia untuk dengan sungguh-sungguh untuk melaksanakan

seluruh pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan sebagaimana tersebut diatas,
dan bersedia untuk diawasi oleh instansi berwenang.
Jakarta, 9 Maret 2017 Bukti penerimaan oleh Kantor PTSP Kota
Administrasi Jakarta Timur
Yang Menyatakan,
Apotek Salma Putra Nomor :
Tanggal :
Penerima :
Kepala Kantor PTSP Kota Administrasi Jakarta
(materai 6000) Timur
Contoh : Matrik Pengelolaan Limbah SPPL
tandatangan& stempel

(Inne Yuliawati) Desti Ernaningsih, S.H., M.H.

NIP. 196412081993032003

UPAYA PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN PT/CV/Perorangan

No Jenis Instansi
Pengelolaan Waktu Pemantauan
. Dampak Pengawas
1. Limbah  Membuat TPS. Setiap hari selama Kelurahan ..
Padat/Samp  Pemilahan sampah kering masa operasional .,
ah dan sampah basah sesuai kegiatan/usaha Kecamatan .
dengan karakteristiknya. .., dan Sudin
Kebersihan
 Berkoordinasi dengan Kota
tukang sampah. Administras
i Jakarta
Timur
2. Limbah Membuat septic tank yang Setiap bulan dan BPLHD
Cair kedap air atau IPAL setiap 3 (tiga) bulan Provinsi
Domestik Domestik (merk system sekali selama masa DKI
(toilet, Biofilter, Bio Tank, dan operasional Jakarta,
kamar sebagainya). kegiatan/usaha KLH Kota
mandi, Administras
wastafel, i Jakarta
aktifitas Timur, dan
pengunjung Sudin
) Kebersihan
Kota
Administras
i Jakarta
 Timur
3. Kebakaran Menyediakan alat pemadam Setiap hari selama Sudin
kebakaran, seperti APAR. masa operasional Pemadam
kegiatan/usaha Kebakaran
Kota
Administras
i Jakarta
Timur
4. Limbah B3  Menyediakan tempat Setiap hari selama BPLHD
(Oli bekas, khusus limbah B3 atau masa operasional Provinsi
lampu TL, Tempat Penyimpanan kegiatan/usaha DKI
Accu bekas, Sementara (TPS) Limbah Jakarta,
dan lain- B3 (izin ke Badan PTSP KLH Kota
lain) Provinsi DKI Jakarta), Administras
dan/atau i Jakarta
 Mengadakan kerjasama Timur
dengan pihak ketiga yang
telah memiliki izin TPS
limbah B3.
5. Banjir  Membuat saluran drainase  Setiap bulan selama Sudin Tata
yang baik, sehingga tidak masa operasional Air Kota
menyebabkan banjir di kegiatan/ usaha. Administras
lingkungan sekitar.  Setiap hari selama i Jakarta
 Menjaga kebersihan saluran masa operasional Timur
drainase supaya terhindar kegiatan/ usaha.
dari sampah maupun hal
lainnya yang berpotensi
menimbulkan banjir.
6. Kemacetan Apabila terjadi kemacetan, Setiap hari selama Sudin
bersedia ikut serta membantu masa operasional Perhubunga
mengatasi dan berkoordinasi kegiatan/usaha n Kota
dengan pihak DLLAJ/Polisi Administras
terdekat. i Jakarta
Timur
7. Kebisingan Membuat alat peredam, Setiap 3 (tiga) bulan BPLHD
sehingga dapat mengurangi sekali selama masa Provinsi
tingkat kebisingan di operasional DKI
lingkungan sekitar. kegiatan/usaha Jakarta,
KLH Kota
Administras
i Jakarta
Timur
8. Kurangnya  Menambah tanaman Setiap 3 (tiga) bulan KLH Kota
 Penghijauan terutama yang dapat sekali selama masa Administras
menyerap polusi. operasional i Jakarta
 Membuat tanaman dalam kegiatan/usaha Timur
potnisasi.
9. Asap Rokok Pemasangan tanda “Dilarang Setiap hari selama KLH Kota
Merokok” masa operasional Administras
kegiatan/usaha i Jakarta
Timur
10. Penggunaan Apabila di dalam jaringan Setiap bulan selama BPLHD
Air Bersih PAM, wajib menjadi masa operasional Provinsi
pelanggan PAM. Air tanah kegiatan/usaha DKI
hanya digunakan sebagai Jakarta, PT.
cadangan. AETRA

Jakarta, 2016
Penanggung jawab Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup
PT/CV/Perseorangan ....

Ttd+Stempel