FORMAT PENYUSUNAN

FORMULIR DETAIL RINCIAN TEKNIS

PENYIMPANAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN (B3)

Nama Usaha/Kegiatan : …………………………………………………………………………….

Bidang Usaha/Kegiatan : …………………………………………………………………………….

1. Jenis Limbah B3 yang dikelola

Jumlah LB3 (kg/bulan)
Kode Jumlah LB3 yang dihasilk
Sumber Limbah Karakteristik
No. Nama Limbah B3 Limbah an (kg/bulan)
B3 Limbah B3
B3
dihasilkan disimpan

1 2 3 4 5 6 7

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

Jumlah
 Petunjuk:
Kolom 1 : Nomor urut limbah B3 yang dihasilkan
Kolom 2 : Nama Limbah B3 yang dihasilkan
Kolom 3 : Kode Limbah sesuai jenis limbah B3 yang dihasilkan (*Berdasarkan PP 22 Tahun 2021 Lampiran IX)
Kolom 4 : Sumber (lokasi) penghasil limbah B3
Kolom 5 : Karakteristik dari Limbah B3 yang dihasilkan, (*Pilih sesuai karakteristik) :
1. Cairan Mudah terbakar;
2. Padatan Mudah Terbakar;
3. Reaktif;
4. Mudah Meledak;
5. Beracun;
6. Cairan Korosif;
7. Infeksius; dan
8. Bahaya terhadap lingkungan.
Kolom 6 : Jumlah limbah B3 yang dihasilkan setiap bulannya
Kolom 7 : Jumlah limbah B3 yang disimpan setiap bulannya

2. Tempat Penyimpanan Sementara Limbah B3 (TPS LB3)

Titik koordinat lokasi TPS LB3:

Lokasi bebas banjir:  Ya  Tidak

Lokasi tidak rawan bencana alam:  Ya  Tidak

Lokasi berada dalam penguasaan/lingkungan penghasil limbah B3:  Ya  Tidak

Fasilitas Penyimpanan:
 Bangunan
 Tangki dan/ atau Kontainer
 Silo
 Waste Pile (Tempat Penumpukan limbah B3)
 Waste Impoundment
 Drop Box
 Jenis lainnya ….

Ukuran:
- Panjang: ………. m
- Lebar: ………. m
- Tinggi: ………. m
- Diameter: ………. m

Jenis Material Konstruksi Bangunan:

a. Penutup atas/ Atap:
 Seng
 Besi
 Asbes
 Baja
 Fiberglass
 Aluminium
 Kaca
 Jenis lainnya ….
b. Dinding:
 Beton (keramik/ tidak keramik)
 Besi
 Baja
 Fiberglass
 Aluminium
 Jenis lainnya ….

c. Lantai:
 Beton (keramik/ tidak keramik)
 Tanah
 Besi
 Baja
 Fiberglass
 Aluminium
 Jenis lainnya ….

Kemiringan Lantai:
 Ada  Tidak
Jika ada, % kemiringan: ……….%

Lantai/ teras bagian luar:

 Ada  Tidak
Jika ada, Ukuran lantai:
- Panjang: ………. m
- Lebar: ………. m

Sistem Ventilasi Udara:

 Ada  Tidak
Jika ada, Bentuk ventilasi: ……….

Sistem Pendingin:
 Ada  Tidak
Jika ada, Jenis Pendingin: ……….
Suhu/ temperatur yang ditetapkan: ……….oC

Sistem Pencahayaan:
 Ada  Tidak
Jika ada, Jenis pencahayaan: ……….
Daya listrik sistem pencahayaan: ……….watt

Sistem Pembatas/Pemisah/Blok:
 Ada  Tidak
Jika ada, Jumlah ruang yang dibatasi/dipisah/diblok: ………. blok
Jenis pembatas/pemisah/blok yang digunakan: ……….
Jumlah tumpukan kemasan per blok: ……….lapis
Jarak antar blok: ……….m
Jarak antara tumpukan kemasan dengan atap: ……….m

Tanggul Penyangga:
 Ada  Tidak
Jika ada, Ketinggian dari permukaan tanah: ………. m
Peralatan Penunjang:
- Pompa untuk mengisi dan mengeluarkan limbah B3
 Ada  Tidak
Jika ada, Model/Merk/Type: ……….
Kapasitas Aliran: ……….L/menit

- Pemisah minyak dan air /Oil Water Separator (OWS)

 Ada  Tidak
Jika ada, Model/Merk/Type: ……….
Kapasitas Aliran: ……….L/menit

- Penangkap dan pengumpul debu/abu limbah B3

 Ada  Tidak
Jika ada, Model/Merk/Type: ……….
Kapasitas Aliran: ……….L/menit

- Pompa untuk pemindah debu/abu hasil tangkapan ke fasilitas penyimpanan limbah B3

 Ada  Tidak
Jika ada, Model/Merk/Type: ……….
Kapasitas Aliran: ……….L/menit

Simbol Limbah B3 pada Fasilitas penyimpanan limbah B3 sesuai karakteristik limbah B3 yang
disimpan:
 Ada  Tidak

Fasilitas Pengendalian Pencemaran Lingkungan:

- Bak/ Kolam Penampungan Ceceran Limbah B3:
 Ada  Tidak
Jika ada, Kondisi Bak/ Kolam Penampungan:
 Terbuka
 Tertutup
Jenis Bak Penampungan: ……….
Kapasitas Bak Penampungan: ……….

- Saluran Ceceran Limbah B3:

 Ada  Tidak
Jika ada, Kondisi Saluran:
 Terbuka
 Tertutup

- Sumur Pantau Limbah B3:

 Ada  Tidak
Jika ada, Kondisi Sumur:
 Terbuka
 Tertutup
Jarak sumur pantau dari Fasilitas penyimpanan limbah B3: ……….m

Fasilitas Penanggulangan Keadaan Darurat:

- Sistem Pendeteksi Kebocoran
 Ada  Tidak
Jika ada, Jenis yang disediakan: ……….
 - Sistem Pendeteksi Bencana dan Peralatan Pemadam Kebakaran
 Ada  Tidak
Jika ada, Jenis yang disediakan:
 Sistem alarm darurat
 APAR/ APAB/ Hydrant
 Jenis lainnya ….

- Perangkat Keselamatan Kerja (Safety Equipment)

 Ada  Tidak
Jika ada, Jenis yang disediakan:
 Alat Pelindung Diri (APD)
 Safety shower dan/ atau Wastafel (yang dilengkapi dengan hand soap dan/ atau hand sanitizer)
 Standar Operasional Prosedur (SOP) Kegiatan Penyimpanan (Lampirkan)
 Standar Operasional Prosedur (SOP) Tanggap Darurat (Lampirkan)

3. Pengemasan/Penyimpanan Limbah B3
Jenis kemasan:
 Drum (*Pilih sesuai yang akan disediakan)
 Jumbo Bag
 Tangki IBC (Intermediate Bulk Container)
 Kontainer
 Jenis lainnya (kemasan dan/atau wadah lainnya sesuai dengan karakteristik limbah B3)….

Jumlah yang digunakan: ……….unit

Ukuran/ Kapasitas tampungan: ………Kg/unit atau L/unit

Simbol Limbah B3 pada Kemasan sesuai karakteristik limbah B3 yang disimpan:

 Ada  Tidak (*Pilih sesuai yang akan disediakan)

Masa Penyimpanan Limbah B3: (*Pilih sesuai yang akan disediakan)

 90 (sembilan puluh) hari sejak Limbah B3 dihasilkan, untuk Limbah B3 yang dihasilkan sebesar
50 kg (lima puluh kilogram) per hari atau lebih.
 180 (seratus delapan puluh) hari sejak Limbah B3 dihasilkan, untuk Limbah B3 yang dihasilkan kurang
dari 50 kg (lima puluh kilogram) per hari untuk Limbah B3 kategori 1.
 365 (tiga ratus enam puluh lima) hari sejak Limbah B3 dihasilkan, untuk Limbah B3 yang dihasilkan
kurang dari 50 kg (lima puluh kilogram) per hari untuk Limbah B3 kategori 2 dari sumber tidak spesifik
dan sumber spesifik umum; atau Jenis lainnya.
 365 (tiga ratus enam puluh lima) hari sejak Limbah B3 dihasilkan, untuk Limbah B3 kategori 2 dari
sumber spesifik khusus.
 Jenis lainnya ….

Pengelola Limbah B3:

 Ada  Tidak (*Pilih sesuai yang akan disediakan)
Nama Pengelola:
1.………. (*Disebutkan sesuai tenaga kerja yang bertugas dalam
2.………. penyimpanan limbah B3 usaha dan/atau kegiatan)
3.dst
Kepemilikan Sertifikat Kompetensi di bidang Pengelolaan (Penyimpanan) Limbah B3:
 Ada  Tidak (*Pilih sesuai yang akan disediakan)
4.Pengelolaan Lanjutan Limbah B3 (Pihak Ketiga)
Pengangkutan Limbah B3:
 Ada  Tidak (*Pilih sesuai yang akan disediakan)
Nama Pihak Ketiga Pengangkut Limbah B3: PT./CV./……….
Nomor dan Tanggal Surat Kerjasama: ……….
Masa Berlaku: ……….
No. Plat Kendaraan Pengangkut: ……….

Pengumpul Limbah B3:

 Ada  Tidak (*Pilih sesuai yang akan disediakan)
Nama Pihak Ketiga Pengumpul Limbah B3: PT./CV./……….
Nomor dan Tanggal Surat Kerjasama: ……….
Masa Berlaku: ……….

Pemanfaat Limbah B3:

 Ada  Tidak (*Pilih sesuai yang akan disediakan)
Nama Pihak Ketiga Pemanfaat Limbah B3: PT./CV./……….
Nomor dan Tanggal Surat Kerjasama: ……….
Masa Berlaku: ……….
Pengolah Limbah B3:
 Ada  Tidak (*Pilih sesuai yang akan disediakan)
Nama Pihak Ketiga Pengolah Limbah B3: PT./CV./……….
Nomor dan Tanggal Surat Kerjasama: ……….
Masa Berlaku: ……….

Penimbun Limbah B3:

 Ada  Tidak (*Pilih sesuai yang akan disediakan)
Nama Pihak Ketiga Penimbun Limbah B3: PT./CV./……….
Nomor dan Tanggal Surat Kerjasama: ……….
Masa Berlaku: ……….

Note :
* Informasi terkait Fasilitas Penyimpanan Limbah B3 diisi sesuai jenis yang disediakan.
* Jika TPS LB3 lebih dari 1 (satu), maka diuraikan spesifikasi tempat dan jenis limbah yang disimpan di mas
ing-masing TPS LB3.
* Pencatatan limbah B3 (log book) agar dilampirkan.

Banda Aceh,………………….. 20..

Pemohon,

Nama dan tanda tangan

Jabatan