KLINIK PRATAMA KARYA PRIMA

Jalan Raya Sesetan No. 342 Denpasar- Bali

Telp (0361) 237044, 4746512

INSTRUMEN MONITORING PENANGANAN LIMBAH

KLINIK PRATAMA KARYA PRIMA

BULAN : Tahun :
NO ITEM PENILAIAN Ya Tidak keterangan
1 Tata laksana proses pengelolaan limbah
(padat)
Pewadahan : dibedakan menjadi sampah
infeksius (dengan plastic warna kuning)dan
non infeksi (plastic warna hitam)
 2 Penyimpanan limbah :
a. Limbah disimpan di tempat penampungan
sementara khusus
b. Limbah ditempatkan dalam kantong
plastik dan ikat dengan kuat
c. Kantong tersebut harus ditempatkan pada
ruang atau tempat yang kedap terhadap
binatang, kutu dan hewan perusak

Penanganan limbah :
 3 a. Kantong dibawa setelah terisi 2/3 bagian
dari kantong plastic

b. Petugas yang menangani memakai APD

c. Limbah infeksius disimpan pada TPS B3
dan diambil oleh pihak ketiga
d. Limbah non infeksius dibuang ke
pembuangan limbah umum
e. Limbah benda tajam dibuang ke safety
box 2/3 penuh kemudian diangkut pihak
ketiga

f. Limbah cair dibuang ke spoelhok

g. Limbah feses, urine dibuang ke wc 

 4
Pengangkutan limbah
 a. Pengangkutan limbah harus menggunakan
kereta dorong khusus
b. Kereta dorong dalam kondisi bersih 
 5
Pengelolaan limbah benda tajam
a. Tersedia wadah yang tidak mudah tembus
oleh benda tajam/ tusukan (jerigen bekas,
kardus yang tahan benda tajam) dan
tertutup berlabel biohazard yang kuning

b. Limbah benda tajam yang telah dikemas

pada tempatnya setelah berisikan ±2/3
bagian kemudian dibawa ke tempat
penyimpanan khusus limbah.
 6 APD petugas pengelola limbah 
a. Topi/ helm
b. Apron untuk industry
c. Masker
d. Pelindung mata
e. Sarung tangan khusus
f. Pelindung kaki/sepatu boot
Cara penghitungan : Denpasar,.......................
. Mengetahui
Jumlah YA X 100% Petugas PPI
Jumlah YA+TIDAK

Nilai hasil monitoring = …………… ………………………………