FORM MONITORING KEBERSIHAN LINGKUNGAN

KLINIK PRATAMA KARYA PRIMA

Lantai Dinding dan Langit-Langit Tempat Sampah Kaca Toilet Furniture

Tertata
Gorden Bersih,
Bersih/ bebas Bersih, Bagian dengan rapi
Bebas dari dalam Tidak bebas Tidak Tidak Tersedia air Bersih, bebas
Tgl Tempat/ Ruangan kotoran atau Wangi Tidak luar Bersih dan sesuai
sawang keadaan bocor debu dan berbau mapet yang cukup dari debu
sampah Bernoda bersih penempata
bersih kotoran
nnya
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

Petugas IPCN