PEMERINTAH KOTA DENPASAR

DINAS KESEHATAN KOTA DENPASAR

PUSKESMAS IV DENPASAR SELATAN
JALAN PULAU MOYO NO. 63A PEDUNGAN
NO. TELP (0361) 722475
Email : puskesmasivdensel@gmail.com
No: F/ PPI/ 008
FORMULIR MONITORING KEBERSIHAN LINGKUNGAN Rev: 00
Tgl Berlaku: 11 Februari 2019

Lantai Dinding dan Langit-Langit Tempat Sampah Kaca Toilet Furniture

Tertata
Gorden Bersih,
Bersih/ bebas Bersih, Bagian Bersih, dengan rapi
Bebas dari dalam Tidak bebas Tidak Tidak Tersedia air
Tgl Tempat/ Ruangan kotoran atau Wangi Tidak luar Bersih bebas dari dan sesuai
sawang keadaan bocor debu dan berbau mapet yang cukup
sampah Bernoda bersih debu penempatan
bersih kotoran
nya
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
Petugas PPI