DAFTAR TILIK JARINGAN DAN JEJARING

No.Dokumen :
DAFTAR No.Revisi :-
TILIK Tanggal Terbit :
Halaman :
UPTD
Puskesmas
Cikarang

Nama Jejaring :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1 Tersedianya air bersih
(Tidak berbau, tidak berasa, tidak berwarna)
2 Tersedianya sarana untuk mencuci tangan
menggunakan sabun
3 Tersedianya sarana untuk membuang Limbah/MOU
dengan pihak ke 3
4 Tersedianya jamban sehat dan bersih
5 Tersedianya tempat sampah
6 Tersedianya peraturan berkaitan dengan K3
7 Terdapat larangan untuk tidak merokok
8 Terdapat larangan untuk tidak mengkonsumsi NAPZA
9 Terdapat larangan untuk tidak meludah di sembarang
tempat
10 Terdapat larangan kegiatan memberantasnjentik
nyamuk secara rutin

Compliance Rate (CR) : .................%

Bekasi, 2019
Pelaksana

-------------------------