PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NAGASARIBU
Desa Nagasaribu Kecamatan Padang Bolak Tenggara
Kode Pos 22751, Email: pkmnagasaribureal@gmail.com

Rencana Program Pembinaan Jejaring dan Jaringan

UPTD Puskesmas Nagasaribu tahun 2022
No Pembinaan Indikator keterangan
1 Jejaring 1. Memeriksa kelengkapan Pembinaan dilakukan dengan
dokumen (STR,SIP, Izin toko mengundanng semua jejaring
obat dll)
2. Memeriksa kelengkapan
laporan pasien (untuk praktek
dokter atau bidan)
3. Memeriksa laporan jenis obat
yang dijual, penyimpanan dan
laporan kadaluarsa obat
4. Sosialisasi
peraturan/perundang-
undangan yang baru (jika ada)
2 Jaringan 1. Memeriksa kelengkapan pembinaan dilakukan setiap
dokumen (STR,SIk) minilok bulanan puskesmas
2. Memeriksa kelengkapan
laporan rutin
3. Sosialisasi
peraturan/perundang-
undangan yang baru (jika ada)

Kepala UPTD Puskesmas Nagasaribu Penanggungjawab Jejaring dan Jaringan

Kec. Padang Bolak Tenggara UPTD Puskesmas Nagasaribu

Sahari bUlan Harahap, s.Tr. Keb Musiatun, SKM

Nip. 19661231 199003 2 029

DAFTAR NAMA JEJARING DI WILAYAH UPTD PUSKESMAS NAGASARIBU TAHUN 2022

No Desa Nama Jejaring
1 Nagasaribu Nurhawati
Selvi Ramona Rambe
Lini Suryani HArahap
Dedi F. Harahap
Siska Damayanti Harahap

Nagasaribu, Juni 2022

Kepala UPTD Puskesmas Nagasaribu

Sahari bUlan Harahap, s.Tr. Keb

Nip. 19661231 199003 2 029
 CHECKLIS MONITORING JEJARING DI WILAYAH UPTD PUSKESMAS NAGASARIBU

NAMA JEJARING :
BULAN /TAHUN :
KOMPONE CEKLIS KETERANGAN
NO INDIKATOR
N
1. INPUT a. Perda pelayanan jejaring
b. Visi misi puskesmas
c. Sik petugas
d. STR petugas
e. Tupoksi petugas
f. Poster informasi Kesehatan
g. Protap GCS anak dan dewasa
h. Kelengkapan alkes

2. PROSES a. Pelayanan spesifik yang diamati

b. Sterilisasi alat
c. Tata cara penyimpanan alat
d. Pemantauan kondisi alat
e. Penyimpanan obat
f. Pengisian rekam medis

3 OUTPUT a. Administrasi pembukuan

b. Kelengkapan laporan program
c. Form rujukan
d. Fofrm inform consent
e. Form pemeriksaan laboratorium
f. Capaian program
g. Gambaran 10 besar penyakit
h. Sshock anafilaktik

4 TATA a. Kebersihan ruangan

RUANG b. Kebersihan lingkungan pustu
(K3) c. Tata ruang
d. Apar
e. Jalur evakuasi
f. Titik aman berkumpul
 LAPORAN PELAKSANAAN PEMBINAAN JARINGAN DAN JEJARING
1. Petugas Pelaksana
Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
2. Dasar pelaksanaan tugas : Jadwal Pembinaan Jejaring
3. Waktu Pelaksanaan tugas :
4. Hasil Pelaksanaan Tugas :

Kegiatan Pembinaan Kinerja Jejaring

a. Pelaksanaan : Puskesmas Nagasaribu
b. Hari/Tanggal :
c. Permasalahan :
- Pencatatan dan pelaporan terutama KIA/KB belum dilakukan.
- Laporan tentang kegiatan pelayanan masyarakat tidak pernah dilakukan
- STR dan SIk beberapa jejaring sudah tidak berlaku sehingga perlu dilakukan pengudpatean
d. Tindakan yang telah dilakukan:
Jejaring diwajibkan membuat laporan dan melaporkannya ke bidan desa masing-masing untuk
direekap oelh penanggungjawab jejaring Puskesmas. Str dan SIk yang sudah tidak berlaku agar
segera dilakukan pengurusan Kembali.
e. Hambatan yang ditemukan :
Jejaring kurang aktif dalam membuat laporan setiap bulannya sehingga bidan desa harus
mengingatkan setiap bulan untuk melengkapi kebutuhan dokumen puskesmas.
f. Kesimpulan :
- Pencatatan dan pelaporan perlu dioptimalkan setiap bulannya
- STR dan Sik diurus Kembali
g. Dokumentasi Kegiatan : lampiran

Yang membuat laporan

PJ. Jejaring Puskesmas
 PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NAGASARIBU
Desa Nagasaribu Kecamatan Padang Bolak Tenggara
Kode Pos 22751, Email: pkmnagasaribureal@gmail.com

Nomor :
Sifat : Kepada Yth.
Hal : Undangan
Di –
Tempat

Dengan ini kami mengundang saudara/I untuk dapat hadir dan mebawa foto kopi STR dan SIK
yang berlaku pada,
Hari/Tanggal :
Pukul : 10.00 WIB s/d selesai
Tempat : Aula Puskesmas Nagasaribu
Acara : Pembinaan jejaring Puskesmas Nagasaribu
Demikian kami sampaikan. Atas kehadirannya diucapkan terimakasih.

Kepala UPTD Puskesmas Nagasaribu

Sahari Bulan Harahap, s.Tr.Keb

Nip. 19661231 199003 2 029
 PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NAGASARIBU
Desa Nagasaribu Kecamatan Padang Bolak Tenggara
Kode Pos 22751, Email: pkmnagasaribureal@gmail.com

DAFTAR HADIR PESERTA PERTEMUAN RAPAT

Hari :
Tanggal :
Waktu :
No Nama Jabatan TandaTangan Keterangan
 Notulen

Rapat : Jejaring Pelayanan

Hari/tanggal :
Waktu Panggilan : 10.00 WIB
Waktu Rapat : 10.15 WIB-11.30 WIB
Acara : Jejaring Pelayanan

Pimpinan Sidang Rapat

Ketua :
Sekretaris :
Pencatat :
Peserta Rapat : Pegawai Puskesmas, Bidan Desa dan Pemilik Klinik/Praktek/Toko
Obat swasta
1. Kata pembukaan : Membaca Basmallah
2. Pembahasan : Membahas jejaring untuk membuat laporan KIA, laporan ANC Praktek
Bidan Mandiri (melayani dan mengobati) setiap ada pasien (K1-K6).
Membuat laporan dan menyerahkan ke Puskesmas, setiap ada pasienn
KB yang berobat ke praktek swasta membuat laporan dan
menyerahkan ke puskesmas. Melaporkan jika ada pasien yang gizi
buruk sehingga petugas gizi dapat turun dan mengevaluasi dan
memonitoring. Jika ada pasien yang didiangnosa penyakit TB Paru yang
berobat kepraktek mandiri agar melaporkan ke puskesmas sehingga
petugas Tb Paru dapat menindaklanjuti.
3. Hasil : hasil dari pembahasan bersama antara jejaring dengan staf puskesmas
dan bidan desa agar setiap petugas program menerima laporan dari
jejaring untuk dilaporkan di dalam laporan Puskesmas Nagasaribu.

Pimpinan Rapat
Kepala UPTD Puskesmas Nagasaribu

Sahari Bulan Harahap, s.Tr.Keb

Nip. 19661231 199003 2 029

Evaluasi Pembinaan Jaringan dan Jejaring

 a. Monitoring Pelaksanaan oleh PJ Jaringan dan Jejaring
1. Monitoring bulanan yaitu bukti-bukti pelaksanaan pertemuan bulanan
2. Supervise langsung yaitu rencana suvervise dan bukti-bukti tindak lanjutnya.
b. Evaluasi pembinaan Jaringan dan Jejaring
a. Pertemuan evaluasi oleh PJ Jaringan dan Jejaring (misalnya 6 bulan sekali)
b. Bukti pembahasan dalam notulen rapat tinjauan manajemen
c. Bukti audit eksternal pelaksanaan pembinaan Jaringan dan Jejaring selanjutnya bukti-bukti
tindak lanjut
d. Laporan tahunan puskesmas (juga melaporkan kegiatan dan pelaksanaan pembinaan jaringan
dan jejaring)

PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NAGASARIBU
Desa Nagasaribu Kecamatan Padang Bolak Tenggara
Kode Pos 22751, Email: pkmnagasaribureal@gmail.com

Nomor : 800/ / / /2022 Nagasaribu, 11 Maret 2022

Lampiran :-
Hal : Undangan Lokakarya Lintas Sektor

Kepada Yth
1. Kepala Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten Padang Lawas Utara
2. Camat Padang Bolak Tenggara
3. Ka.Pos Polisi Kecamatan Padang Bolak Tenggara
4. Ketua TP PKK Kecamatan Padang Bolak Tenggara
5. Danramil Kec Padang Bolak Tenggara
6. Ka KUA Kec Padang Bolak Tenggara
7. Kepala Desa Wilayah Kerja UPTD Puskesmas Nagasaribu
8. Tokoh Masyarakat
9. PPL KB Kecamatan Padang Bolak Tenggara

Di –
Tempat

Dengan Hormat,

Dalam rangka evaluasi dan penyampaian target program dan peningkatan kerja sama
yang baik dalam lintas sektor di Wilayah UPTD Puskesmas Nagasaribu, kami mengundang
Bapak/Ibu untuk hadir pada :

Hari/ Tanggal : Jumat, 11 Maret 2022

Pukul : 09.00 Wib – s/d Selesai
Tempat : Aula UPTD Puskesmas Nagasaribu
Acara : Minilokakarya Lintas Sektor

Demikian kami sampaikan, atas kerjasamanya kami ucapkan terimkasih.

Kepala UPTD Puskesmas Nagasaribu

Sahari Bulan Harahap, sTr.Keb