DAFTAR TILIK JARINGAN DAN JEJARING

No.Dokumen :
DAFTAR No.Revisi :-
TILIK Tanggal Terbit :

Halaman :

UPT Puskesmas Drg. Erni Wahyuni

Tanggulangin NIP.196905102002122002

Nama Jejaring :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1 Tersedianya air bersih
(Tidak berbau, tidak berasa, tidak berwarna)
2 Tersedianya sarana untuk mencuci tangan menggunakan sabun
3 Tersedianya sarana untuk mengkonsumsi makanan dan minuman
sehat
4 Tersedianya jamban sehat dan bersih
5 Tersedianya tempat sampah
6 Tersedianya peraturan berkaitan dengan K3
7 Terdapat larangan untuk tidak merokok
8 Terdapat larangan untuk tidak mengkonsumsi NAPZA
9 Terdapat larangan untuk tidak meludah di sembarang tempat
10 Terdapat larangan kegiatan memberantasnjentik nyamuk secara
rutin

Compliance Rate (CR) : .................%

Tanggulangin,
Pelaksana

-------------------------