ISPA

No. Dokumen
DAFTAR No. Revisi
TILIK TanggalTerbit
Halaman

UPTD PUSKESMAS Tanda Tangan : Jinarsa

TORUE NIP: 196503011985121002

Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak Berlaku

1 Apakah Petugas BP menyiapkan
alat stetoskop, tensimeter, senter,
timbangan dewasa, timbangan
bayi dan sarung tangan?

2 Apakah Petugas mencuci tangan?

3 Apakah petugas menerima pasien

dengan ramah?

4 Apakah petugas melakukan

anamnesa?
5 Apakah petugas melakukan
pemeriksaan fisik dan menegakan
diagnosa?
6 Apakah petugas Melakukan
tindakan sesuai dengan diagnose
dan merujuk bila perlu?

7 Apakah petugas menulis resep

(apabila ada kecurigaan infeksi
sekunder, petugas memberi
pasien resep dengan pengobatan
simptomatis dan antibiotika)?
 8 Apakah petugas Konseling (Petugas
melakukan edukasi kepada pasien
bahwa penyakit tersebut disebabkan
oleh virus dan dapat sembuh dengan
sendiri dalam beberapa hari, cukup
dengan istirahat yang baik, makanan
yang bergizi dan pengobatan
simptomatis)?

9 Apakah petugas melakukan

pencatatan (Memasukan ke
status pasien)?

10 Apakah petugas membereskan

alat dan cuci tangan?
Jumlah
Σ Ya / Σ ya + tidak x 100 % Compliance
Rate (CR )

CR: %

Torue,

Pelaksana/Auditor

(........................................)