ISPA

No. Dokumen :
No. Revisi :
DAFTAR Tgl. Terbit :

TILIK

UPT PUKSEMAS
SARIWANGI

TIDAK
NO KEGIATAN YA TIDAK
BERLAKU
1. Apakah Petugas menyiapkan alat
stetoskop,tensimeter,timer,timbangan,timbangan
bayi,sarung tangan?
2. Apakah Petugas mencuci tangan?

3. Apakah Petugas menerima pasien dengan ramah?

4. Apakah Petugas melakukan anamnesa?

5. Apakah Petugas melakukan pemeriksaan fisik dan

menegakan diagnosa?
6. Apakah Petugas melakukan tindakan sesuai dengan
diagnosa dan merujuk bila perlu?
7. Apakah Petugas memberikan resep(apabila ada
kecurigaan sekunder,petugas memberi pasien
resep dengan pengobatan simptomatis, dan
antibiotik)?
8. Apakah Petugas memberikan konseling?

9. Apakah Petugas melakukan pencatatan (memasukan ke

status pasien)
10. Apakah Petugas membereskan alat dan cuci tangan

CR: …………………………………………%.

Sariwangi, ..................................
Pelaksana/Auditor

(………………………………)