KONSELING GIZI PASIEN RAWAT INAP

No Dokumen :
DAFTAR No Revisi :
TILIK TanggalTerbit :
Halaman :

Unit :
NamaPetugas :
TanggalPelaksanaan :

TIDAK
NO Kegiatan YA TIDAK
BERLAKU
1. Ahli gizi memberi salam, memperkenalkan diri, dan
menyampaikan tujuan kunjungannya
2. Ahli Gizi melakukan wawancara dengan pasien atau
keluarganya untuk mendapatkan data riwayat gizi dan
riwayat personal
3. Ahli Gizi mengidentifikasi masalah gizi, menentukan
penyebab dan faktor resiko yang mendukung, catatan
tentang gejala dan tanda serta dokumentasi diagnosis gizi
untuk memilih solusi
4. Ahli Gizi membantu pasien untuk memilih upaya diet dan
perubahan perilaku dengan melihat faktor yang
mendukung dan menghambat dalam upaya
implementasinya
5. Ahli Gizi membuat komitmendengan pasien untuk
melaksanakan perlakuan diet khusus, membuat rencana
yang realistis dan dapat diterapkan
6. Ahli gizi menjelaskan tujuan, prinsip diet dan ukuran porsi
makan
7. Ahli Gizi membuat kesepakatan untuk kunjungan ulang
8. Ahli Gizi melakukan monitoring dengan cara menanyakan
apakah kesimpulan dari hasil konseling dapat dipahami
oleh pasien
9. Ahli gizi melakukan evaluasi proses dan dampak dari
pelaksanaan konseling
Jumlah

Compliance rate (CR):

CR = ∑ YA X 100%
∑ YA + ∑ TIDAK

CR = X 100%

CR = ......................% ………………………………..,…………..
Pelaksana/Penanggung Jawab Unit

……………………………………….
NIP: ………………..........................
PENCUCIAN ALAT MAKANAN
DAFTAR No Dokumen :
No Revisi :
 TanggalTerbit :
TILIK Halaman :

Unit :
NamaPetugas :
TanggalPelaksanaan :

TIDAK
NO Kegiatan YA TIDAK
BERLAKU
1. Apakah petugas memakai APD

2. Apakah petugas menyiapkan spons dan sabun alat

masak cream/cair dalam wadah khusus

3. Apakah petugas membuang sisa makanan ke tempat

sampah

4. Apakah petugas mengumpulkan peralatan kotor pada

tempat cucian
5. Apakah petugas mencuci peralatan dengan sabun

6. Apakah petugas membilas dengan air mengalir

7. Apakah petugas meniriskan dan menata di rak peralatan

8. Apakah petugas melepas APD

9. Apakah petugas melakukan hand hygiene

Jumlah

Compliance rate (CR):

CR = ∑ YA X 100%
∑ YA + ∑ TIDAK

CR = X 100%

CR = ......................%
………………………………..,…………..
Pelaksana/Penanggung Jawab Unit

……………………………………….
NIP: ………………..........................

PENGOLAHAN MAKANAN
DAFTAR No Dokumen :
No Revisi :
 TanggalTerbit :
TILIK Halaman :

Unit :
NamaPetugas :
TanggalPelaksanaan :

TIDAK
NO Kegiatan YA TIDAK
BERLAKU
Apakah petugas memakai APD
1.
Apakah petugas menyiapkan alat masak bersih yang
dibedakan untuk jenis beras,lauk hewani,lauk nabati,dan
2.
sayuran

Apakah petugas memasak makanan yang membutuhkan

3. proses pemasakan lebih lama terlebih dahulu

Apakah petugas memasak makanan hingga benar-benar

4.
mendidih dan matang
Apakah petugas menyimpan makanan yang sudah
5. matang di baki khusus makanan matang

Apakah petugas mencuci alat masak yang telah selesai

6.
digunakan
Jumlah

Compliance rate (CR):

CR = ∑ YA X 100%
∑ YA + ∑ TIDAK

CR = X 100%

CR = ......................%
………………………………..,…………..
Pelaksana/Penanggung Jawab Unit

……………………………………….
NIP: ………………..........................