No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal Terbit :
Halaman :
Nama Petugas :
Jabatan :
Tanggal Pelaksanaan :
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah petugas menyiapkan administrasi dan
peralatan Inspeksi Sanitasi ?
2. Apakah petugas melakukan kunjungan lapangan
ke sasaran dengan menggunakan format
Inspeksi Sanitasi ?
3. Apakah petugas melakukan penyuluhan tentang
Rumah Sehat ?
4. Apakah petugas melakukan Rencana Tindak
Lanjut perbaikan ?
5. Apakah petugas melakukan rekapitulasi hasil
Inspeksi Rumah Sehat ?
6. Apakah petugas membuat laporan hasil Inspeksi
Sanitasi Rumah Sehat ?
Petugas Pelaksana
Program/Kegiatan Penilai/Observer