< 20% tidak te

Nilai Per Unsur

NO Aspek Yang di Nilai Dokumen di Puskesmas Bobot
(0-10)

A INOVASI PUSKESMAS (35) % 35%

Memiliki > 3 Inovasi

Kebijakan / SK, Pedoman/KAK, SOP/prosedur, Rencana
Puskesmas memiliki inovasi
kegiatan inovasi, Terdapat penetapan strategi,
1. Tidak Punya Inovasi, Nilainya 0
1 melalui mapping masalah mutu dari 3.0
2. Memiliki 1 s.d 2 Inovasi, Nilainya 5
penyelenggaraan (Admen, pelayanan UKM, UKP, PPN
3. Memiliki > 3 Inovasi, Nilainya 10
serta Mutu) dalam upaya merancang langkah-langkah
kegiatan inovasi.

Puskesmas melakukan Sosialisasi Inovasi Undangan pertemuan, Daftar hadir, Notulen,

2 Kepada Masyarakat (Pertemuan bersama Dokumentasi/Foto kegiatan, banner/ Leaflet/ Poster/WEB/ 3.0
lintas program dan lintas sektor) IG atau media informasi lainnya.

Bukti monitoring, bukti evaluasi, bukti analisis, bukti tindak

Dilakukan kegiatan Monitoring dan Evaluasi
3 lanjut Monitoring dan Evaluasi Pelaksanaan kegiatan 2.0
Pelaksanaan kegiatan inovasi
inovasi

Program inovasi berdampak pada Terdapat Perbaikan Kinerja , serta di evaluasi, bukti
perbaikan kinerja dan mutu analisis, bukti tindak lanjut.
4 2.0
pelayanan serta terdapat target kinerja dan Target Kinerja dan Waktu Pencapaian serta di evaluasi,
waktu pencapaiannya bukti analisis, bukti tindak lanjut

JUMLAH 10.0

B PROGRAM PRIORITAS NASIONAL (15)% 15%

Pelayanan kesehatan ibu hamil Bukti monitoring, bukti evaluasi, bukti analisis, ,bukti
1 (capaian target semester 1 :.…..% dan tindak lanjut. 0.8
capaian target saat penilaian…....%) Apakah terjadi Kenaikan target per semester (Jika terjadi
Kenaikan nilai 10)

Pelayanan kesehatan ibu bersalin Bukti monitoring, bukti evaluasi, bukti analisis, ,bukti
2 (capaian target semester 1 :.…..% dan tindak lanjut. 0.8
capaian target saat penilaian…....%) Apakah terjadi Kenaikan target per semester (Jika terjadi
Kenaikan nilai 10)

Pelayanan kesehatan bayi baru lahir Bukti monitoring, bukti evaluasi, bukti analisis, ,bukti
3 (capaian target semester 1 :.…..% dan tindak lanjut. 0.8
capaian target saat penilaian…....%) Apakah terjadi Kenaikan target per semester (Jika terjadi
Kenaikan nilai 10)

Pelayanan kesehatan pada Balita Bukti monitoring, bukti evaluasi, bukti analisis, ,bukti
4 (capaian target semester 1 :.…..% dan tindak lanjut. 0.8
capaian target saat penilaian…....%) Apakah terjadi Kenaikan target per semester (Jika terjadi
Kenaikan nilai 10)

Pelayanan kesehatan pada usia pendidikan

Bukti monitoring, bukti evaluasi, bukti analisis, ,bukti
dasar
5 tindak lanjut. 0.8
(capaian target semester 1 :.…..% dan
Apakah terjadi Kenaikan target per semester (Jika terjadi
capaian target saat penilaian…....%)
Kenaikan nilai 10)

Pelayanan kesehatan pada usia produktif Bukti monitoring, bukti evaluasi, bukti analisis, ,bukti
6 (capaian target semester 1 :.…..% dan tindak lanjut. 0.8
capaian target saat penilaian…....%) Apakah terjadi Kenaikan target per semester (Jika terjadi
Kenaikan nilai 10)
 Pelayanan kesehatan pada usia lanjut Bukti monitoring, bukti evaluasi, bukti analisis, ,bukti
7 (capaian target semester 1 :.…..% dan tindak lanjut. 0.8
capaian target saat penilaian…....%) Apakah terjadi Kenaikan target per semester (Jika terjadi
Kenaikan nilai 10)

. Pelayanan kesehatan penderita Hipertensi Bukti monitoring, bukti evaluasi, bukti analisis, ,bukti
8 (capaian target semester 1 :.…..% dan tindak lanjut. 0.8
capaian target saat penilaian…....%) Apakah terjadi Kenaikan target per semester (Jika terjadi
Kenaikan nilai 10)

Pelayanan kesehatan orang dengan

Bukti monitoring, bukti evaluasi, bukti analisis, ,bukti
Diabetes Melitus
9 tindak lanjut. 0.8
(capaian target semester 1 :.…..% dan
Apakah terjadi Kenaikan target per semester (Jika terjadi
capaian target saat penilaian…....%)
Kenaikan nilai 10)

Pelayanan kesehatan orang dengan

Bukti monitoring, bukti evaluasi, bukti analisis, ,bukti
Gangguan Jiwa Berat
10 tindak lanjut. 0.8
(capaian target semester 1 :.…..% dan
Apakah terjadi Kenaikan target per semester (Jika terjadi
capaian target saat penilaian…....%)
Kenaikan nilai 10)

Pelayanan kesehatan orang

Bukti monitoring, bukti evaluasi, bukti analisis, ,bukti
dengan TB
11 tindak lanjut. 0.8
(capaian target semester 1 :.…..% dan
Apakah terjadi Kenaikan target per semester (Jika terjadi
capaian target saat penilaian…....%)
Kenaikan nilai 10)

Pelayanan kesehatan orang dengan risiko

terinfeksi virus yang melemahkan daya tahan
tubuh manusia (Human Immunodeficiency Bukti monitoring, bukti evaluasi, bukti analisis, ,bukti
12 Virus) tindak lanjut. 0.8
(capaian target semester 1 :.…..% dan Apakah terjadi Kenaikan target per semester (Jika terjadi
capaian target saat penilaian…....%) Kenaikan nilai 10)

JUMLAH 10.0

C. PELAYANAN PUSKESMAS

a. RESPONSIVE (10) % 10%

Terdapat alur pelayanan, waktu tunggu, terdapat Jangka

Waktu tunggu dan Kecepatan pelayanan waktu penyelesaian (tenggat waktu pemberian layanan)
1 Kesehatan yang diberikan kepada Pasien dengan bukti terdapat indikator mutu waktu penyelesaiaan 4.0
(sesuai norma waktu pelayanan per unit) tertera di masing- masing unit layanan, Jam pelayanan
dimonitoring, dievaluasi, dianalisis dan ditindak lanjuti.

Tenaga Kesehatan cepat tanggap dalam

Hasil pengumpulan data, bukti analisis, dan pelaporan
melayani keluhan pasien yang berhubungan
Regester Keluhan.
2 dengan pelayanan kesehatan yang diberikan 3.0
Bukti monitoring, bukti evaluasi, bukti analisis, bukti tindak
Puskesmas (Cek Register keluhan dari
lanjut.
sumber informasi yang ditetapkan,)

Tenaga kesehatan bekerja sesuai jam kerja

Hasil pengumpulan data, bukti analisis, dan pelaporan
dan SOP yang ditetapkan ( cek absensi,
3 Bukti monitoring, bukti evaluasi, bukti analisis, bukti tindak 3.0
ceklist kepatuhan pengukuran INM saat
lanjut.
survey dan hasil audit kepatuhan SOP)

JUMLAH 10.0

b. ASSURANCE (10) % 10%

 Kelengkapan file kepegawaian untuk tiap pegawai
meliputi ijasah, STR, SIP, Uraian Tugas, Penilaian kinerja,
sertifikat pelatihan, rincian kompetensi dan bukti
Ketersediaan dokumen STR & SIP tenaga perbaharuannya (tidak ada yang kadaluwarsa).
1 Hasil analisis kebutuhan tenaga, rencana kebutuhan 4.0
kesehatan (cek file kepegawaian)
tenaga, bukti-bukti upaya pemenuhan kebutuhan tenaga
sesuai jumlah, jenis, dan kompetensi

ada program MFK (Manajemen fasilitas dan keselamatan)

yang meliputi Manajemen keselamatan dan keamanan
fasilitas, manajemen bahan berbahaya beracun (B3) dan
Limbah B3, manajemen keadaan darurat dan bencana,
manajemen pengamanan kebakaran, manajemen alat
Pelayanan yang diberikan aman, berkualitas kesehatan dan manajemen sistem utilitas.
dan Sesuai Standar Pelayanan
2 Ada hasil identifikasi resiko dari 6 unsur MFK, Ada 3.0
(cek MFK, SOP di masing- masing
pelayanan) Penetapan prioritas area beresiko, Ada program kerja
MFK, Ada rekam bukti pelaksanaaan kegiatan MFK,
Ada hasil kegiatan MFK, Ada evaluasi dan TL
pelaksanaan kegiatan MFK tiap tribulan

Bukti penyampaian informasi/edukasi pada pasien saat

pulang sesuai kebutuhan, pemberian informasi rujukan
Tenaga kesehatan mampu memberikan kepada pasien dan keluarga. Bukti persetujuan untuk
informasi Pelayanan yang lengkap dan jelas dilakukan rujukan, bukti komunikasi dengan fasyankes
3 melakukan KIE kepada Pasien tempat rujukan untuk memastikan kelangsungan layanan 3.0
(cek KIE di Rekam medis dan lembar ke fasyankes yang lain, bukti pemberian informasi waktu
pemberian pemberian informasi obat) pemberian obat

JUMLAH 10.0

c. TANGIBLE ( 10 ) % 10%

Petugas menggunakan atribut / identitas semua Petugas menggunakan atribut / identitas lengkap,
1 rapi dan bersih sesuai aturan yang berlaku. 3.0
lengkap, rapi dan bersih
terdapat ventilasi yang cukup di semua ruangan dan
2 Kenyamanan ruang kerja dan pelayanan pencahayaan 3.0
di setiap ruangan ada ceklis monitoring untuk menilai
Kebersihan ruang kerja, pelayanan dan kebersihan dan 5 R (Rapi, Ringkes, Resik, rawat dan
3 2.0
lingkungan Puskesmas Rajin)

Terdapat pedoman untuk menata alat alat pelayanan dan

Kerapian tata letak Alat dan Perlengkapan
4 2.0
Pelayanan serta Obat - Obatan
obat obatan
Terdapat Daftar inventaris seluruh peralatan medis,
jadwal pemeriksaan, pemeliharaan, uji fungsi berikut bukti
pemeriksaan, pemeliharaan, uji fungsi, bukti kalibrasi.
Terdapat kebijakan, pedoman , SOP penyimpanan dan
pelabelan obat high alert penanganan obat kaduarsa atau
rusak
Bukti monitoring, bukti evaluasi, bukti analisis, bukti tindak
lanjut

JUMLAH 10.0

d. EMPHATY (10)% 10%

Terdapat cara mengetahui bahwa pelanggan puas

Perhatian tenaga kesehatan terhadap terhadap pelayanan di puskesmas, melalui kotak saran,
1 keluhan Pasien dan Tenaga kesehatan kotak puas & tdk puas, sms gate, website, survey dll. 4.0
paham kebutuhan Pelayanan Pasien Bukti monitoring, bukti evaluasi, bukti analisis, bukti tindak
lanjut
 Prinsip pemerataan dalam penyelenggaraan Puskesmas
yang dapat di akses dan terjangkau oleh seluruh
masyarakat diwilayah kerjanya secara adil tanpa
Pelayanan tenaga kesehatan terhadap
membedakan status sosial, ekonomi , agama dan budaya.
2 semua pelanggan tanpa membeda-bedakan 3.0
Bukti monitoring, evaluasi, analisa , tindak lanjut akses
status sosial, Ekonomi, agama dan budaya.
(akses terhadap petugas, sarana kesehatan ,informasi :
hak dan kewajiban/jenis layanan/tarif ) di Puskesmas
beserta jaringannya

Terdapat pedoman pelayanan 3S (senyum, salam, sapa).

Semua petugas memberikan pelayanan dengan ramah.
3 Keramahan tenaga kesehatan 3.0
Keramahan petugas dimonitoring, dievaluasi, dianalisis,
dan ditindaklanjuti

JUMLAH 10.0

e. RELIABILITY (10) % 10%

Karyawan Puskesmas melaporkan kejadian/

Terdapat alur dan SOP pelaporan insiden, Buku Regester
Insiden kepada Petugas / Tim yang ditunjuk
1 Resiko di setiap Ruangan. 5.0
Kepala Puskesmas sesuai alur pelaporan
dimonitoring, dievaluasi, dianalisis dan ditindak lanjuti.
yang ditentukan (cek register resiko)

Terdapat Tim Penanganan Keluhan.

Tenaga kesehatan mampu menyelesaikan Tersedia petugas, media atau tempat untuk
keluhan pasien (cek dokumen penanganan menyampaikan keluhan pelayanan bagi pasien atau
2 5.0
keluhan pasien dan capaian target kepuasan keluarga.
pasien) Penanganan Keluhan dimonitoring, dievaluasi, dianalisis,
dan ditindak lanjut

JUMLAH 10.0
< 20% tidak terpenuhi
0

Nilai Akhir KETERANGAN

0
0

0
0

0
0