Dr.

Kaoru Ishikawa seorang ilmuwan Jepang, merupakan tokoh kualitas yang telah
memperkenalkan user friendly control, Fishbone cause and effect diagram, emphasised
the ‘internal customer’ kepada dunia. Ishikawa juga yang pertama memperkenalkan 7
(seven) quality tools: control chart, run chart, histogram, scatter diagram, pareto chart, and
flowchart yang sering juga disebut dengan “7 alat pengendali mutu/kualitas” (quality control
seven tools).

Diagram Fishbone dari Ishikawa menjadi satu tool yang sangat populer dan dipakai di
seluruh penjuru dunia dalam mengidentifikasi faktor penyebab problem/masalah. Alasannya
sederhana. Fishbone diagram tergolong praktis, dan memandu setiap tim untuk terus berpikir
menemukan penyebab utama suatu permasalahan.

Diagram “tulang ikan” ini dikenal dengan cause and effect diagram. Kenapa Diagram
Ishikawa juga disebut dengan “tulang ikan”?…..ya memang kalau diperhatikan rangka
analisis diagram Fishbone bentuknya ada kemiripan dengan ikan, dimana ada bagian kepala
(sebagai effect) dan bagian tubuh ikan berupa rangka serta duri-durinya digambarkan sebagai
penyebab (cause) suatu permasalahan yang timbul.

Dari gambar di atas terlihat bahwa faktor penyebab problem antara lain (kemungkinan) terdiri
dari : material/bahan baku, mesin, manusia dan metode/cara. Semua yang berhubungan
dengan material, mesin, manusia, dan metode yang “saat ini” dituliskan dan dianalisa faktor
mana yang terindikasi “menyimpang” dan berpotensi terjadi problem. Ingat,..ketika sudah
ditemukan satu atau beberapa “penyebab” jangan puas sampai di situ, karena ada
kemungkinan masih ada akar penyebab di dalamnya yang “tersembunyi”. Bahasa gaulnya,
jangan hanya melihat yang gampang dan nampak di luar.

Ishikawa mengajarkan kita untuk melihat “ke dalam” dengan bertanya

“MENGAPA?……MENGAPA?…dan MENGAPA?”. Hanya dengan bertanya
“MENGAPA” BEBERAPA KALI kita mampu menemukan akar permasalahan yang
sesungguhnya. Penyebab sesungguhnya, bukan gejala.

Dengan menerapkan diagram Fishbone ini dapat menolong kita untuk dapat menemukan akar
“penyebab” terjadinya masalah khususnya di industri manufaktur dimana prosesnya terkenal
dengan banyaknya ragam variabel yang berpotensi menyebabkan munculnya permasalahan.
Apabila “masalah” dan “penyebab” sudah diketahui secara pasti, maka tindakan dan langkah
perbaikan akan lebih mudah dilakukan. Dengan diagram ini, semuanya menjadi lebih jelas
dan memungkinkan kita untuk dapat melihat semua kemungkinan “penyebab” dan mencari
“akar” permasalahan sebenarnya.
Kaoru Ishikawa, ilmuwan yang banyak menyumbangkan pemikiran di bidang manajemen
kualitas ini lahir pada tahun 1915 di Tokyo, Jepang. Alumni teknik kimia Universitas Tokyo
ini ingin merubah konsep pemikiran manusia tentang bekerja. Ishikawa mengurai secara rinci
prinsip plan-do-check-act W.Edward Deming, sang kreator P-D-C-A menjadi

1. Plan-P

>> Tentukan gol dan target

>> Tentukan cara/metode mencapai gol

2. Do-D

>> Terlibat dalam pendidikan dan pelatihan

>> Implementasi pekerjaan

3. Check-C

>> Cek akibat dari implementasi

4. Act-A
>> Mengambil tindakan yang sesuai

Bagaimana Menggunakan Diagram Fishbone?

Ya….inilah bagian yang paling penting. Ishikawa san telah menciptakan ide cemerlang yang
dapat membantu dan memampukan setiap orang atau organisasi/perusahaan menyelesaikan
masalah dengan tuntas sampai ke akarnya. Kumpulkanlah beberapa orang yang mempunyai
pengalaman dan keahlian memadai menyangkut problem yang terjadi. Semua anggota tim
memberikan pandangan dan pendapat dalam mengidentifikasi semua pertimbangan mengapa
masalah tersebut terjadi. Kebersamaan sangat diperlukan di sini, juga kebebasan memberikan
pendapat dan pandangan setiap individu.

Ini tentu bisa dimakhlumi, manusia mempunyai keterbatasan dan untuk mencapai hasil
maksimal diperlukan kerjasama kelompok yang tangguh. Masalah-masalah klasik di industri
manufaktur seperti:
>> keterlambatan proses produksi

>> tingkat defect (cacat) produk yang tinggi

>> mesin produksi yang sering mengalami trouble

>> output lini produksi yang tidak stabil yang berakibat kacaunya plan produksi

>> produktivitas yang tidak mencapai target

>> complain pelanggan yang terus berulang

dan segudang masalah besar dan rumit lainnya, perlu ditangani dengan benar.

Solusi instan yang hanya mampu memandang sampai tingkat gejala, tidak akan efektif.
Masalah mungkin akan teratasi sesaat, namun cepat atau lambat akan datang kembali.

Kaoru Ishikawa yang juga penggagas konsepimplementation of quality circles ini sangat
percaya pentingnya dukungan dan kepemimpinan dari manajemen puncak (top
management) dalam suatu organisasi/perusahaan didukung oleh kerjasama tim
(teamwork) yang solid sangat berperan dalam pembuatan produk unggul dan
berkualitas.

Selesaikanlah suatu masalah sampai ke akar-nya dengan tuntas agar masalah yang sama tidak
terulang lagi di masa yang akan datang.

Selamat mengimplementasikan diagram Ishikawa

Fishbone diagram (diagram tulang ikan — karena bentuknya seperti tulang ikan) sering juga
disebut Cause-and-Effect Diagram atau Ishikawa Diagram diperkenalkan oleh Dr. Kaoru
Ishikawa, seorang ahli pengendalian kualitas dari Jepang, sebagai satu dari tujuh alat kualitas
dasar (7 basic quality tools). Fishbone diagram digunakan ketika kita ingin mengidentifikasi
kemungkinan penyebab masalah dan terutama ketika sebuah teamcenderung jatuh berpikir
pada rutinitas (Tague, 2005, p. 247).
Suatu tindakan dan langkah improvement akan lebih mudah dilakukan jika masalah dan
akar penyebab masalah sudah ditemukan. Manfaat fishbone diagram ini dapat menolong kita
untuk menemukan akar penyebab masalah secara user friendly, toolsyang user
friendly disukai orang-orang di industri manufaktur di mana proses di sana terkenal memiliki
banyak ragam variabel yang berpotensi menyebabkan munculnya permasalahan (Purba,
2008, para. 1–6).

Fishbone diagram akan mengidentifikasi berbagai sebab potensial dari satu efek
atau masalah, dan menganalisis masalah tersebut melalui sesi brainstorming. Masalah akan
dipecah menjadi sejumlah kategori yang berkaitan, mencakup manusia, material, mesin,
prosedur, kebijakan, dan sebagainya. Setiap kategori mempunyai sebab-sebab yang perlu
diuraikan melalui sesi brainstorming.

Untuk lebih jelasnya, saya akan menguraikan prosedur atau langkah-langkah

pembuatan fishbone diagram di bawah ini.

Langkah-Langkah Pembuatan Fishbone Diagram

Pembuatan fishbone diagram kemungkinan akan menghabiskan waktu sekitar 30-60 menit
dengan peserta terdiri dari orang-orang yang kira-kira mengerti/paham tentang masalah yang
terjadi, dan tunjuklah satu orang pencatat untuk mengisi fishbone diagram. Alat-alat yang
perlu disiapkan adalah: flipchart atau whiteboard dan marking pens atau spidol.

LANGKAH 1: MENYEPAKATI PERNYATAAN MASALAH

 Sepakati sebuah pernyataan masalah (problem statement). Pernyataan masalah ini

diinterpretasikan sebagai “effect”, atau secara visual dalamfishbone seperti “kepala
ikan”.
 Tuliskan masalah tersebut di tengah whiteboard di sebelah paling kanan, misal:
“Bahaya Potensial Pembersihan Kabut Oli”.
 Gambarkan sebuah kotak mengelilingi tulisan pernyataan masalah tersebut dan buat
panah horizontal panjang menuju ke arah kotak (lihat Gambar 1).
 Gambar 1. Pembuatan Fishbone Diagram — Menyepakati Pernyataan Masalah

LANGKAH 2: MENGIDENTIFIKASI KATEGORI-KATEGORI

 Dari garis horisontal utama, buat garis diagonal yang menjadi “cabang”. Setiap
cabang mewakili “sebab utama” dari masalah yang ditulis. Sebab ini diinterpretasikan
sebagai “cause”, atau secara visual dalam fishbone seperti “tulang ikan”.
 Kategori sebab utama mengorganisasikan sebab sedemikian rupa sehingga masuk
akal dengan situasi. Kategori-kategori ini antara lain:
o Kategori 6M yang biasa digunakan dalam industri manufaktur:
 Machine (mesin atau teknologi),
 Method (metode atau proses),
 Material (termasuk raw material, consumption, dan informasi),
 Man Power (tenaga kerja atau pekerjaan fisik) / Mind
Power(pekerjaan pikiran: kaizen, saran, dan sebagainya),
 Measurement (pengukuran atau inspeksi), dan
 Milieu / Mother Nature (lingkungan).
o Kategori 8P yang biasa digunakan dalam industri jasa:
 Product (produk/jasa),
 Price (harga),
 Place (tempat),
 Promotion (promosi atau hiburan),
 People (orang),
 Process (proses),
 Physical Evidence (bukti fisik), dan
 Productivity & Quality (produktivitas dan kualitas).
o Kategori 5S yang biasa digunakan dalam industri jasa:
 Surroundings (lingkungan),
 Suppliers (pemasok),
 Systems (sistem),
 Skills (keterampilan), dan
 Safety (keselamatan).
 Kategori di atas hanya sebagai saran, kita bisa menggunakan kategori lain yang dapat
membantu mengatur gagasan-gagasan. Jumlah kategori biasanya sekitar 4 sampai
dengan 6 kategori. Kategori pada contoh ini lihat Gambar 2.
 Gambar 2. Pembuatan Fishbone Diagram — Mengidentifikasi Kategori-Kategori

LANGKAH 3: MENEMUKAN SEBAB-SEBAB POTENSIAL DENGAN

CARA BRAINSTORMING

 Setiap kategori mempunyai sebab-sebab yang perlu diuraikan melalui

sesibrainstorming.
 Saat sebab-sebab dikemukakan, tentukan bersama-sama di mana sebab tersebut harus
ditempatkan dalam fishbone diagram, yaitu tentukan di bawah kategori yang mana
gagasan tersebut harus ditempatkan, misal: “Mengapa bahaya potensial? Penyebab:
Karyawan tidak mengikuti prosedur!” Karena penyebabnya karyawan (manusia),
maka diletakkan di bawah “Man”.
 Sebab-sebab ditulis dengan garis horisontal sehingga banyak “tulang” kecil keluar
dari garis diagonal.
 Pertanyakan kembali “Mengapa sebab itu muncul?” sehingga “tulang” lebih kecil
(sub-sebab) keluar dari garis horisontal tadi, misal: “Mengapa karyawan disebut tidak
mengikuti prosedur? Jawab: karena tidak memakai APD” (lihat Gambar 3).
 Satu sebab bisa ditulis di beberapa tempat jika sebab tersebut berhubungan dengan
beberapa kategori.
 Gambar 3. Pembuatan Fishbone Diagram — Menemukan Sebab-Sebab Potensial

LANGKAH 4: MENGKAJI DAN MENYEPAKATI SEBAB-SEBAB YANG

PALING MUNGKIN

 Setelah setiap kategori diisi carilah sebab yang paling mungkin di antara semua
sebab-sebab dan sub-subnya.
 Jika ada sebab-sebab yang muncul pada lebih dari satu kategori, kemungkinan
merupakan petunjuk sebab yang paling mungkin.
 Kaji kembali sebab-sebab yang telah didaftarkan (sebab yang tampaknya paling
memungkinkan) dan tanyakan , “Mengapa ini sebabnya?”
 Pertanyaan “Mengapa?” akan membantu kita sampai pada sebab pokok dari
permasalahan teridentifikasi.
 Tanyakan “Mengapa ?” sampai saat pertanyaan itu tidak bisa dijawab lagi. Kalau
sudah sampai ke situ sebab pokok telah terindentifikasi.
 Lingkarilah sebab yang tampaknya paling memungkin pada fishbone diagram(lihat
Gambar 4).

Gambar 4. Pembuatan Fishbone Diagram — Melingkari Sebab yang Paling Mungkin

Tabel 1
Rangkuman diskusi pada sesi brainstorming fishbone diagram

Root
Possible Root Cause Discussion
Cause?
MAN
Kemampuan karyawan Cedera personil teridentifikasi saat briefing
melakukan tugas (cedera lama, K3*. Pelaksanaan tugas tidak tergantung pada N
fisik) fisik.
Tidak tahu prosedur K3 Awareness training di OJT sudah disediakan N
 Karyawan baru di-briefing K3 dan sistem
Tidak mengikuti prosedur K3 N
penalti
Tidak menghadiri training K3 Pelatihan K3 diberikan dalam orientasi dan OJT N
MACHINE / TOOLS
Tinggi tempat kerja rendah Bukan akar masalah jika metode dapat diubah N
Part sudah usang Tidak ada part usang menyebabkan insiden N
Tidak ada tanda bahaya Tanda bahaya sudah ada N
METHOD
Prosedur tidak diperbaharui Review prosedur rutin setahun sekali N
Prosedur meliputi prosedur K3 untuk semua
Tidak ada prosedur K3 N
kegiatan
Prosedur sudah ditinjau oleh supervisor,
Prosedur K3 salah N
manajer, dept. head
Prosedur sudah ditinjau oleh supervisor,
Prosedur K3 membingungkan N
manajer, dept. head
Bag dipegang operator, perlu memastikan tidak
Prosedur terlalu manual Y
ada kebocoran oli, dll.
Tidak ada komunikasi K3 Disertakan dalam OJT N
MATERIAL
APD** yang salah Verifikasi dengan vendor sebelum membeli N
Material yang tidak bisa Bag plastik rentan robek bila menyentuh objek
Y
diandalkan bahan (bag kimia) tajam
Kualitas rendah (pipa,
Verifikasi dengan vendor sebelum membeli N
APD, bagkimia)
Material yang digunakan salah
Verifikasi dengan vendor sebelum membeli N
(pipa, APD, bag kimia)
APD sudah disediakan untuk semua aktivitas
Tidak ada APD yang disediakan N
berbahaya

*) K3 = Kesehatan dan Keselamatan Kerja

**) APD = Alat Pelindung Diri

Dari contoh di atas, fishbone diagram dapat menemukan akar permasalahan, yaitu kabut oli
selama ini dibersihkan dengan ditampung di bag plastik yang rentan robek dan selama tidak
ada bag plastik ada kemungkinan oli menetes jika kran rusak, solusi bisa dengan
menambahkan containment tray atau safety cabinet yang permanen menempel pada pipa.

Jika masalah rumit dan waktunya memungkinkan, kita bisa meninggalkan fishbone
diagram di dinding selama beberapa hari untuk membiarkan ide menetas dan membiarkan
orang yang lalu lalang turut berkontribusi. Jika fishbone diagram terlihat timpang atau
sempit, kita bisa mengatur ulang fishbone diagram dengan kategori sebab utama yang
berbeda. Kunci sukses fishbone diagram adalah terus bertanya “Mengapa?”, lihatlah diagram
dan carilah pola tanpa banyak bicara, dan libatkan orang-orang di “grass root” yang terkait
dengan masalah karena biasanya mereka lebih mengerti permasalahan di lapangan.