LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN ANAK DENGAN BAYI

BERAT LAHIR RENDAH (BBLR)

I. KONSEP DASAR PENYAKIT

A. DEFINISI
1. Bayi berat badan lahir rendah (BBLR) adalah berat bayi saat lahir kurang dari
2500 gram yang merupakan hasil dari kelahiran prematur (sebelum 37 minggu
usia kehamilan). Bayi dengan berat badan lahir rendah sangat erat kaitannya
dengan mortalitas dan morbiditas, sehingga akan menghambat pertumbuhan dan
perkembangan kognitif serta penyakit kronis di kemudian hari (WHO, 2004).
2. Bayi berat badan lahir rendah (BBLR) adalah bayi yang berat badannya kurang
dari 2500 gram, tanpa memperhatikan usia gestasi. Bayi BBLR dapat terjadi
pada bayi kurang bulan (kurang dari 37 minggu usia kehamilan) atau pada usia
cukup bulan (intrauterine growth retriction) (Wong, 2008).
3. Menurut Ribek dkk. (2011), berat badan lahir rendah yaitu bayi yang lahir
dengan berat badan kurang dari 2500 gram tanpa memperhatikan usia gestasi
(dihitung satu jam setelah melahirkan).

B. ETIOLOGI
1. Faktor ibu
a. Penyakit
1) Mengalami komplikasi kehamilan, seperti anemia, perdarahan
antepartum, preekelamsi berat, eklamsia, infeksi kandung kemih.
2) Menderita penyakit seperti malaria, infeksi menular seksual, hipertensi,
HIV/AIDS, penyakit jantung.
3) Penyalahgunaan obat, merokok, konsumsi alkohol.
b. Ibu
1) Angka kejadian prematitas tertinggi adalah kehamilan
pada usia < 20 tahun atau lebih dari 35 tahun.
2) Jarak kelahiran yang terlalu dekat atau pendek (kurang
dari 1 tahun).
3) Mempunyai riwayat BBLR sebelumnya.
 c. Keadaan sosial ekonomi

1) Kejadian tertinggi pada golongan sosial ekonomi rendah. Hal ini

dikarenakan keadaan gizi dan pengawasan antenatal yang kurang.

2) Aktivitas fisik yang berlebihan.

2. Faktor janin
Faktor janin meliputi : kelainan kromosom, infeksi janin kronik (inklusi
sitomegali, rubella bawaan), gawat janin, dan kehamilan kembar.
3. Faktor plasenta
Faktor plasenta disebabkan oleh : hidramnion, plasenta previa, solutio plasenta,
sindrom tranfusi bayi kembar (sindrom parabiotik), ketuban pecah dini.
4. Faktor lingkungan
Lingkungan yang berpengaruh antara lain : tempat tinggal di dataran tinggi,
terkena radiasi, serta terpapar zat beracun.

C. KLASIFIKASI
Ada beberapa pengelompokan dalam BBLR (Mitayani, 2009) :
1) Prematuritas murni
Bayi yang lahir dengan masa kehamilan kurang dari 37 minggu dan berat badan
sesuai dengan gestasi atau yang disebut neonates kurang bulan sesuai dengan
masa kehamilan.
2) Baby small for gestational age (SGA)
Berat badan lahir tidak sesuai dengan masa kehamilan. SGA terdiri dari tiga
jenis.
a) Simetris (intrauterus for gestational age)
Gangguan nutrisi pada awal kehamilan dan dalam jangka waktu yang lama.
b) Asimetris (intrauterus growth retardation)
Terjadi defisit pada fase akhir kehamilan.
c) Dismaturitas
Bayi yang lahir kurang dari berat badan yang seharusnya untuk masa
gestasi, dan si bayi mengalami retardasi pertumbuhan intrauteri, serta
merupakan bayi kecil untuk masa kehamilan.
 Pengelompokan BBLR menurut ukuran (Wong, 2008) :
1) Bayi berat badan lahir rendah (BBLR) merupakan bayi yang berat badannya
kurang dari 2500 gram, tanpa memperhatikan usia gestasi.
2) Bayi berat badan lahir ekstrem rendah (BBLER) merupakan bayi yang berat
badannya kurang dari 1000 gram.
3) Bayi berat badan lahir sangat rendah (BBLRR) merupakan bayi yang berat
badannya kurang dari 1500 gram.
4) Bayi berat badan lahir moderat (BBLM) merupakan bayi yang berat badannya
1501 sampai 2500 gram.
5) Bayi berat badan sesuai usia gestasinya merupakan bayi yang berat badannya
antara persentil ke-10 sampai ke-90 pada kurva pertumbuhan intrauterin.
6) Berat badan kecil untuk usianya atau kecil untuk usia gestasinya merupakan
bayi yang laju pertumbuhan intrauterinnya lambat dan yang berat badan
lahirnya kurang dari persentil ke-10 pada kurva pertumbuhan intrauterin.
7) Retardasi pertumbuhan intrauterin (IUGR) ditemukan pada bayi yang
pertumbuhan intrauterinnya mengalami retardasi (terkadang digunakan istilah
pengganti yang lebih deskritif untuk bayi kecil untuk usia gestasinya).
8) Bayi besar untuk usia gestasinya merupakan bayi yang berat badan lahirnya
diatas persentil ke-90 pada kurva pertumbuhan intrauterin.

D. PATOFISIOLOGI
Secara umum bayi BBLR ini berhubungan dengan usia kehamilan yang belum
cukup bulan (prematur) disamping itu juga disebabkan dismaturitas. Artinya bayi lahir
cukup bulan (usia kehamilan 38 minggu), tapi berat badan (BB) lahirnya lebih kecil
ketimbang masa kehamilannya, yaitu tidak mencapai 2.500 gram. Secara umum penyebab
dari bayi berat badan lahir rendah dipengaruhi oleh beberapa faktor antara lain :
karena faktor ibu seperti mengalami komplikasi kehamilan, seperti anemia,
perdarahan antepartum, preekelamsi berat, eklamsia, infeksi kandung kemih,
menderita penyakit seperti malaria, infeksi menular seksual, hipertensi, HIV/AIDS,
penyakit jantung, penyalahgunaan obat, merokok, konsumsi alkohol, angka kejadian
prematitas tertinggi adalah kehamilan pada usia < 20 tahun atau lebih dari 35 tahun,
jarak kelahiran yang terlalu dekat atau pendek (kurang dari 1 tahun), mempunyai
riwayat BBLR sebelumnya, keadaan sosial ekonomi yang rendah, aktivitas fisik
yang berlebihan. Faktor janin meliputi : kelainan kromosom, infeksi janin kronik
 (inklusi sitomegali, rubella bawaan), gawat janin, dan kehamilan kembar. Faktor
plasenta disebabkan oleh : hidramnion, plasenta previa, solutio plasenta, sindrom
tranfusi bayi kembar (sindrom parabiotik), ketuban pecah dini dan juga karena faktor
lingkungan yang berpengaruh antara lain : tempat tinggal di dataran tinggi, terkena
radiasi, serta terpapar zat beracun.
Faktor-faktor tersebut dapat mempengaruhi pertumbuhan janin melalui efek
buruk yang menimpa ibunya, atau mempengaruhi pertumbuhan plasenta dan
transpor zat-zat gizi ke janin sehingga menyebabkan bayi BBLR. Bayi BBLR akan
memiliki alat tubuh yang belum berfungsi dengan baik. Oleh sebab itu ia akan
mengalami kesulitan untuk hidup di luar uterus ibunya. Makin pendek masa
kehamilannya makin kurang sempurna pertumbuhan alat-alat dalam tubuhnya,
dengan akibat makin mudahnya terjadi komplikasi dan makin tinggi angka
kematiannya.
Kemungkinan yang terjadi pada bayi dengan BBLR adalah Sindrom aspirasi
mekonium, asfiksia neonatorum, sindrom distres respirasi, penyakit membran hialin,
dismatur preterm terutama bila masa gestasinya kurang dari 35 minggu,
hiperbilirubinemia, patent ductus arteriosus, perdarahan ventrikel otak, hipotermia,
hipoglikemia, hipokalsemia, anemi, gangguan pembekuan darah, infeksi, retrolental
fibroplasia, necrotizing enterocolitis (NEC), bronchopulmonary dysplasia, dan
malformasi konginetal

E. MANIFESTASI KLINIS
a) Fisik
a. Bayi kecil
b. Pergerakan kurang dan masih lemah
c. Kepala lebih besar dari pada badan
d. Berat badan < 2500 gram
e. Panjang badan  45 cm, lingkar dada  30 cm, lingkar kepala  33 cm
f. Masa gestasi  37 minggu
2. Kulit dan kelamin
a. Kulit tipis dan transparan
b. Lanugo banyak
c. Rambut halus dan tipis
d. Genitalia belum sempurna
 3. Sistem syaraf
a. Refleks moro
b. Refleks menghisap, menelan, batuk belum sempurna
4. Sistem muskuloskeletal
a. Axifikasi tengkorak sedikit
b. Ubun-ubun dan satura lebar
c. Tulang rawan elastis kurang
d. Otot-otot masih hipotonik
e. Tungkai abduksi
f. Sendi lutut dan kaki fleksi
5. Sistem pernafasan
a. Pernafasan belum teratur sering apnea
b. Frekuensi nafas bervariasi

F. KOMPLIKASI
1. Sindrom aspirasi mekonium
Sindrom aspirasi mekonium adalah gangguan pernapasan pada bayi baru
lahir yang disebabkan oleh masuknya mekonium (tinja bayi) ke paru-paru
sebelum atau sekitar waktu kelahiran (menyebabkan kesulitan bernafas pada
bayi).
2. Hipoglikemi simptomatik
Hipoglikemi adalah kondisi ketidaknormalan kadar glokosa serum yang
rendah. Keadaan ini dapat didefinisikan sebagai kadar glukosa dibawah 40
mg/dL. Hipoglikemi sering terjadi pada BBLR, karena cadangan glukosa
rendah, terutama pada laki-laki.
3. Membran hialin desease
Yang disebabkan karena membrane surfaktan belum sempurna atau
cukup, sehingga alveoli kolaps. Sesudah bayi mengadakan aspirasi, tidak
tertinggal udara dalam alveoli, sehingga dibutuhkan tenaga negative yang tinggi
untuk pernafasan berikutnya.
4. Asfiksia neonatorum
Asfiksia neonatorum ialah suatu keadaan bayi baru lahir yang gagal
bernafas secara spontan dan teratur segera setelah lahir.
 5. Hiperbilirubinemia
Hiperbilirubinemia (ikterus bayi baru lahir) adalah meningginya kadar
bilirubin di dalam jaringan ekstravaskuler, sehingga kulit, konjungtiva, mukosa
dan alat tubuh lainnya berwarna kuning.

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG/ DIAGNOSTIK

a. Jumlah sel darah putih : 18.000/mm3, netrofil meningkat sampai 23.000-
24.000/mm3, hari pertama setelah lahir (menurun bila ada sepsis ).
b. Hematokrit (Ht) : 43% - 61% (peningkatan sampai 65 % atau lebih menandakan
polisitemia, penurunan kadar menunjukkan anemia atau hemoragic prenatal
/perinatal).
c. Hemoglobin (Hb) : 15-20 gr/dl (kadar lebih rendah berhubungan dengan anemia
atau hemolisis berlebihan).
d. Bilirubin total : 6 mg/dl pada hari pertama kehidupan, 8 mg/dl 1-2 hari, dan 12
mg/dl pada 3-5 hari.
e. Destrosix : tetes glukosa pertama selama 4-6 jam pertama setelah kelahiran rata-
rata 40-50 mg/dl meningkat 60-70 mg/dl pada hari ketiga.
f. Pemantauan elektrolit ( Na, K, CI) : biasanya dalam batas normal pada awalnya.
g. Pemeriksaan Analisa gas darah.
h. Pemeriksaan pertumbuhan dan perkembangan janin intra uterina serta
menemukan gangguan pertumbuhan misalnya dengan pemeriksaan ultra
sonografi.
i. Memeriksa kadar gula darah (true glukose) dengan dextrostix atau laboratorium
kalau hipoglikemia perlu diatasi.
j. Pemeriksaan darah rutin
k. Tes kocok (shake test) dianjurkan untuk bayi kurang bulan
l. Melakukan tracheal – washing pada bayi yang diduga akan menderita aspirasi
mekonium.
m. Sebaiknya setiap jam dihitung frekuensi pernafasan dan bila frekuensi lebih dari
60x/menit dibuat foto thorax.
n. Pemeriksaan skor Ballard
H. PENATALAKSANAAN
1. Pemberian Vitamin K
Injeksi 1 mg IM sekali pemberian atau peroral 2 mg 3 kali pemberian (saat lahir,
umur 3-10 hari, umur 4-6 minggu)
2. Mempertahankan suhu tubuh normal
- Gunakan salah satu cara menghangatkan dan mempertahankan suhu tubuh
bayi, seperti kontak kulit ke kulit, kangaroo mother care, pamancar panas,
incubator, atau ruangan hangat yang tersedia di fasilitas kesehatan setempat
sesuai petunjuk
- Jangan memandikan atau menyentuh bayi dengan tangan dingin
- Ukur suhu tubuh sesuai jadwal
3. Pemberian minum
- ASI merupakan pilihan utama
- Apabila bayi mendapat ASI, pastikan bayi menerima jumlah yang cukup
dengan cara apapun, perhatikan cara pemberian ASI dan nilai kemampuan
bayi menghisap paling kurang sehari sekali
- Apabila bayi sudah tidak mendapatkan cairan IV dan beratnya naik 20
gram/hari selama 3 hari berturut-turut, timbang bayi 2 kali seminggu
- Pemberian minum minimal 8x/hari. Apabila bayi masih menginginkan
dapat diberikan lagi
- Indikasi nutrisi parenteral yaitu status kardiovaskuler dan respirasi yang
tidak stabil, fungsi usus belum berfungsi/terdapat anomaly mayor saluran
cerna, NEC, IUGR berat dan berat lahir < 1000 gram.
- Pada bayi sakit, pemberian minum tidak perlu dengan segera ditingkatkan
selama tidak ditemukan tanda dehidrasi dan kadar natrium serta glukosa
normal.

4. Jaga dan pantau patensi jalan napas

5. Pantau kecukupan nutrisi, cairan dan elektrolit
6. Bila terjadi penyulit segera kelola dengan penyulit yang timbul (misalnya
hipotermi, kejang, gangguan napas, hiperbilirubinemia, dll)
7. Berikan dukungan emosional kepada ibu dan anggota keluarga lainnya
8. Anjurkan ibu untuk tetap bersama bayi. Bila ini tidak memungkinkan biarkan
ia berkunjung setiap saat dan siapkan kamar untuk menyusui
 9. Bila perlu lakukan pemeriksaan USG kepala atau fisioterapi
10. Pada umur 4 minggu atau selambat-lambatnya usia koreksi 34 minggu
konsultasi ke dokter spesialis mata untuk evaluasi kemungkinan retinopathy
of prematurity (ROP)
11. THT : skrining pendengaran dilakukan pada semua BBLR, dimulai usia 3
bulan sehingga apabila terdapat kelainan dapat dikoreksi sebelum usia 6
bulan
12. Periksa alkaline phospatase (ALP), P, Ca, saat usia kronologis ≥ 4 minggu
dan 2 minggu setelah bayi minum secara penuh sebanyak 24 kalori/oz. jika
ALP > 500 U/L berikan fosfat 2-3 mmol/kg/hari dibagi 3 dosis.
13. Imunisasi yang diberikan sama seperti bayi normal kecuali hepatitis B
14. Timbang berat badan setiap hari, ukur panjang badan dan lingkar kepala
setiap minggu

II. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

1. PENGKAJIAN
Dalam melakukan asuhan keperawatan, pengkajian merupakan dasar utama
dan hal yang penting di lakukan baik saat pasien pertama kali masuk rumah sakit
maupun selama pasien dirawat di rumah sakit.
1) Identitas
Meliputi identitas anak mengenai nama, anak yang ke berapa, tanggal lahir/umur,
jenis kelamin, agama dan juga identitas orang tua (ayah dan ibu) mengenai nama,
umur, pekerjaan, pendidikan, agama, serta alamat
2) Genogram
Dibuat apabila terdapat keterkaitan hubungan keluarga yang berpengaruh
terhadap kondisi kesehatan yang dialami pasien, kemungkinan dalam hal ini ada
pengaruh faktor genetik/keturunan dalam keluarganya yang diturunkan pada
pasien
3) Alasan dirawat
Meliputi keluhan utama : yang biasanya ibu bayi mengatakan berat badan
bayinya rendah, riwayat penyakit : berkaitan dengan perjalanan penyakit pasien
yang dapat ditimbulkan karena faktor ibu, faktor janin, faktor plasenta atau faktor
lingkungan sehingga pada akhirnya berpengaruh terhadap kelahiran BBLR
4) Riwayat anak
Terdiri dari perawatan dalam masa kandungan : seperti apakah ibu pasien
melakukan pemeriksaan kehamilan/tidak, bagaimana kesan pemeriksaan tentang
kehamilan, obat-obat yang telah diminum, riwayat imunisasi, pemeriksaan lain,
penyakit yang pernah diderita ibu, dan riwayat penyakit dalam keluarga.
Perawatan pada waktu persalinan : seperti umur kehamilan yang biasanya kurang
dari 37 minggu usia kehamilan, proses persalinan dilakukan dimana dan dibantu
oleh siapa, keadaan bayi setelah lahir yaitu bayi lahir kecil, pergerakan kurang
dan masih lemah, kepala lebih besar dari pada badan, berat badan < 2500 gram,
panjang badan  45 cm, lingkar dada  30 cm, lingkar kepala  33 cm
5) Kebutuhan bio-psiko-sosial-spiritual
a) Bernafas
Kesulitan bernafas : ada/ tidak. Biasanya pada bayi BBLR terkadang disertai
juga dengan kesulitan bernapas ini disebabkan karena organ pernapasannya
belum bekerja dengan optimal akibat pertumbuhan dinding dada yang belum
sempurna karena kelahiran yang lebih awal.
b) Makan dan minum
Pada bayi BBLR organ pencernaan masih imatur, sehingga peristaltik belum
sempurna, akhirnya kemampuan bayi untuk mencerna makanan menjadi
berkurang dan berpengaruh terhadap refleks menelan dan menghisap bayi
yang belum berkembang dengan baik. Pada bayi BBLR sangat diperlukan
asupan nutrisi yangbbanyak terutama ASI
c) Eliminasi
Perlu diperhatikan pola eliminasi bayi yang meliputi frekuensi, konsistensi,
warna dan bau feses dan urine
d) Aktifitas
Biasanya berupa permainan yang diberikan pada bayi/anak
e) Rekreasi
Biasanya berupa kegiatan atau hiburan yang dilakukan
f) Istirahat dan tidur
Pada bayi BBLR biasanya ia juga mengalami gangguan istirahat dan tidur
terutama berkaitan dengan fungsi organ tubuhnya yang belum berfungsi
dengan maksimal misalnya pada organ pernapasan bayi BBLR sering
mengalami kesulitan bernapas, dapat terganggu pula karena faktor
 lingkungan seperti suhu lingkungan yang terlalu tinggi/rendah yang akhirnya
mempengaruhi suhu tubuh bayi, kebisingan, dan keadaan lapar yang akan
membuatnya terbangun dari tidur
g) Kebersihan diri
Berkaitan dengan perawatan yang diberikan pasca persalinan seperti kegiatan
memandikan bayi, mengganti popok, membersihkan genetalia dan anus
sehingga mencegah infeksi yang dapat ditimbulkan karena kuman
h) Pengaturan suhu tubuh
Suhu tubuh yang tidak stabil karena kesulitan mempertahankan suhu tubuh
yang disebabkan oleh penguapan yang bertambah akibat dari kurangnya
jaringan lemak di bawah kulit, permukaan tubuh yang relatif lebih luas
dibandingkan BB, otot yang tidak aktif, produksi panas yang berkurang dan
kondisi lingkungan luar sangat mempengaruhi suhu tubuh bayi, sehingga
kebanyakan bayi BBLR mengalami hipotermia
i) Rasa nyaman
Kebanyakan bayi BBLR akan mengalami gangguan terhadap rasa
nyamannya akibat dari keluhan-keluhan yang menyertainya
j) Rasa aman
Begitupula halnya dengan rasa aman, terutama orang tua bayi akan lebih
merasa khawatir dengan kondisi kesehatan anaknya
k) Prestasi
Tidak ada masalah
l) Hubungan sosial anak
Komunikasi dan perawatan yang dilakukan orang tua terhadap bayi sangat
mempengaruhi perkembangan kondisi kesehatannya
m) Ibadah
Tidak ada masalah
6) Perkembangan anak
Perkembangan anak ini perlu dikaji perkembangan motorik kasar, motorik halus,
bahasa dan personal sosial bayi BBLR yang biasanya dalam keadaan umum yang
lemah
7) Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum
Pada neonatus dengan BBLR, keadaannya lemah dan hanya merintih.
 Keadaan akan membaik bila menunjukkan gerakan yang aktif dan menangis
keras. Kesadaran neonatus dapat dilihat dari responnya terhadap rangsangan.
Adanya BB yang stabil, panjang badan sesuai dengan usianya tidak ada
pembesaran lingkar kepala dapat menunjukkan kondisi neonatus yang baik.
b. Tanda-tanda Vital
Neonatus post asfiksia berat kondisi akan baik apabila penanganan asfiksia
benar, tepat dan cepat. Untuk bayi preterm beresiko terjadinya hipothermi
bila suhu tubuh < 36 °C dan beresiko terjadi hipertermi bila suhu tubuh <
37 °C. Sedangkan suhu normal tubuh antara 36,5°C – 37,5°C, nadi normal
antara 120-140 kali per menit respirasi normal antara 40-60 kali permenit,
sering pada bayi post asfiksia berat pernafasan belum teratur
c. Kulit
Warna kulit tubuh merah, sedangkan ekstrimitas berwarna biru, pada bayi
preterm terdapat lanugo dan verniks.
d. Kepala
Kemungkinan ditemukan caput succedaneum atau cephal haematom, ubun-
ubun besar cekung atau cembung kemungkinan adanya peningkatan tekanan
intrakranial.
e. Mata
Warna conjunctiva anemis atau tidak anemis, tidak ada bleeding conjunctiva,
warna sklera tidak kuning, pupil menunjukkan refleks terhadap cahaya.
f. Hidung
Terdapat pernafasan cuping hidung dan terdapat penumpukan lendir.
g. Mulut
Bibir berwarna pucat ataupun merah, ada lendir atau tidak.
h. Telinga
Perhatikan kebersihannya dan adanya kelainan
i. Leher
Perhatikan kebersihannya karena leher nenoatus pendek
j. Thorax
Bentuk simetris, terdapat tarikan intercostal, perhatikan suara wheezing dan
ronchi, frekwensi bunyi jantung lebih dari 100 kali per menit.
 k. Abdomen
Bentuk silindris, hepar bayi terletak 1 – 2 cm dibawah arcus costaae pada
garis papila mamae, lien tidak teraba, perut buncit berarti adanya asites atau
tumor, perut cekung adanya hernia diafragma, bising usus timbul 1 sampai 2
jam setelah masa kelahiran bayi, sering terdapat retensi karena GI Tract
belum sempurna.
l. Umbilikus
Tali pusat layu, perhatikan ada pendarahan atau tidak, adanya tanda – tanda
infeksi pada tali pusat.
m. Genitalia
Pada neonatus aterm testis harus turun, lihat adakah kelainan letak muara
uretra pada neonatus laki – laki, neonatus perempuan lihat labia mayor dan
labia minor, adanya sekresi mucus keputihan, kadang perdarahan.
n. Anus
Perhatiakan adanya darah dalam tinja, frekuensi buang air besar serta warna
dari faeses.
o. Ekstremitas
Warna biru, gerakan lemah, akral dingin, perhatikan adanya patah tulang atau
adanya kelumpuhan syaraf atau keadaan jari-jari tangan serta jumlahnya.
p. Refleks
Pada neonatus preterm post asfiksia berat reflek moro dan sucking lemah.
Reflek moro dapat memberi keterangan mengenai keadaan susunan syaraf
pusat atau adanya patah tulang

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1) Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya napas, imaturitas
neurologis
2) Hipotermia berhubungan dengan terpapar suhu lingkungan rendah, pemakaian
pakaian tipis, transfer panas, kurangnya lapisan lemak subcutan, berat badan
ekstrem
3) Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
refleks menghisap dan menelan yang lemah
4) Risiko infeksi berhubungan dengan ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer,
prosedur invasif
 3. INTERVENSI KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI
KEPERAWATAN NOC NIC
1 Pola nafas tidak NOC : Airway Management
efektif 1. Respiratory status : 1. Buka jalan nafas, guanakan teknik chin
berhubungan Ventilation lift atau jaw thrust bila perlu
dengan hambatan 2. Respiratory status : 2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
upaya napas, Airway patency ventilasi
imaturitas 3. Vital sign Status 3. Identifikasi pasien perlunya pemasangan
neurologis Kriteria Hasil : alat jalan nafas buatan
1) Mendemonstrasikan 4. Pasang mayo bila perlu
batuk efektif dan suara 5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
nafas yang bersih, tidak 6. Keluarkan sekret dengan batuk atau
- ada sianosis dan suction
dyspneu (mampu 7. Auskultasi suara nafas, catat adanya
mengeluarkan sputum, suara tambahan
mampu bernafas 8. Lakukan suction pada mayo
dengan mudah, tidak 9. Berikan bronkodilator bila perlu
ada pursed lips) 10. Berikan pelembab udara Kassa basah
2) Menunjukkan jalan NaCl Lembab
nafas yang paten (klien 11. Atur intake untuk cairan
tidak merasa tercekik, mengoptimalkan keseimbangan.
irama nafas, frekuensi 12. Monitor respirasi dan status O2
pernafasan dalam
rentang normal, tidak Oxigen Therapy
ada suara nafas 1. Bersihkan mulut, hidung dan secret
abnormal) trakea
3) Tanda Tanda vital 2. Pertahankan jalan nafas yang paten
dalam rentang normal 3. Atur peralatan oksigenasi
(tekanan darah, nadi, 4. Monitor aliran oksigen
pernafasan) 5. Pertahankan posisi pasien
6. Observasi adanya tanda tanda
hipoventilasi
 7. Monitor adanya kecemasan pasien
terhadap oksigenasi

Vital sign Monitoring

1. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
2. Catat adanya fluktuasi tekanan darah
3. Monitor VS saat pasien berbaring,
duduk, atau berdiri
4. Auskultasi TD pada kedua lengan dan
bandingkan
5. Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama,
dan setelah aktivitas
6. Monitor kualitas dari nadi
7. Monitor frekuensi dan irama pernapasan
8. Monitor suara paru
9. Monitor pola pernapasan abnormal
10. Monitor suhu, warna, dan kelembaban
kulit
11. Monitor sianosis perifer
12. Monitor adanya cushing triad (tekanan
nadi yang melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
13. Identifikasi penyebab dari perubahan
vital sign

Hipotermia
2 NOC : Vital sign Monitoring
berhubungan 1. Thermoregulation 1. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
dengan terpapar 2. Thermoregulation : 2. Catat adanya fluktuasi tekanan darah
suhu lingkungan neonate 3. Monitor VS saat pasien berbaring,
rendah, pemakaian Kriteria hasil : duduk, atau berdiri
pakaian tipis, 1) Suhu tubuh dalam 4. Auskultasi TD pada kedua lengan dan
transfer panas, rentang normal bandingkan
kurangnya lapisan 2) Nadi dan respirasi 5. Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama,
lemak subcutan, dalam rentang normal dan setelah aktivitas
berat badan 6. Monitor kualitas dari nadi
ekstrem 7. Monitor frekuensi dan irama pernapasan
8. Monitor suara paru
9. Monitor pola pernapasan abnormal
10. Monitor suhu, warna, dan kelembaban
kulit
11. Monitor sianosis perifer
12. Monitor adanya cushing triad (tekanan
nadi yang melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
13. Identifikasi penyebab dari perubahan
vital sign

Temperature Regulation
1. Monitor suhu minimal tiap 2 jam
2. Rencanakan monitoring suhu secara
kontinyu
3. Monitor TD, nadi, RR
4. Monitor warna dan suhu kulit
5. Monitor tanda-tanda hipertermi dan
hipotermi
6. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
7. Selimuti pasien untuk mencegah
hilangnya kehangatan tubuh
8. Ajarkan pada pasien cara mencegah
keletihan akibat panas
9. Diskusikan tentang pentingnya
pengaturan suhu dan kemungkinan efek
negatif dari kedinginan
10. Beritahu tentang indikasi terjadinya
keletihan dan penanganan emergency
yang diperlukan
 11. Ajarkan indikasi dari hipotermi dan
penanganan yang diperlukan
12. Beri antipireutik jika perlu

3 Ketidakseimbangan NOC : Nutrition Management

nutrisi : kurang dari 1. Nutritional Status 1. Kaji adanya alergi makanan
kebutuhan tubuh 2. Nutritional Status : 2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
berhubungan food and fluids intake menentukan jumlah kalori dan nutrisi
dengan refleks 3. Nutritional Status : yang dibutuhkan
menghisap dan nutrient intake 3. Anjurkan pasien untuk meningkatkan
menelan yang 4. Weight Control protein dan vitamin C
lemah Kriteria hasil : 4. Berikan substansi gula
1) Adanya peningkatan 5. Yakinkan diet yang dimakan
berat badan sesuai mengandung tinggi serat untuk
dengan tujuan mencegah konstipasi
2) BB ideal sesuai dengan 6. Berikan makanan yang terpilih (sudah
tinggi badan dikonsultasikan dengan ahli gizi)
3) Mampu 7. Ajarkan pasien bagaimana membuat
mengidentifikasi catatan makanan harian
kebutuhan nutrisi 8. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan
4) Menunjukkan kalori
peningkatan fungsi 9. Berikan informasi tentang kebutuhan
pengecapan dan nutrisi
menelan 10. Kaji kemampuan pasien untuk
5) Tidak menunjukkan mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
tanda malnutrisi
6) Tidak terjadi penurunan Nutrition Monitoring
BB yang berarti 1. BB dalam batas normal
2. Monitor adanya penurunan berat badan
3. Monitor tipe dan jumlah aktifitas yang
biasa dilakukan
4. Monitor interaksi anak atau orang tua
selama makan
 5. Monitor lingkungan selama makan
6. Jadwalkan pengobatan dan tindakan
tidak selama jam makan
7. Monitor kulit kering dan perubhan
pigmentasi
8. Monitor turgor kulit
9. Monitor kekeringan, rambut kusam, dan
mudah patah
10. Monitor mual dan muntah
11. Monitor kadar albumin, total protein,
Hb, dan kadar Ht
12. Monitor makanan kesukaan
13. Monitor pertumbuhan dan
perkembangan
14. Monitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan jaringan konjungtiva
15. Monitor kalori dan intake nutrisi
16. Catat adanya edema, hiperemik,
hipertonik papila lidah dan cavitas oral
17. Catat jika lidah berwarna magenta,
scarlet
4 Risiko infeksi NOC : Infection Control
berhubungan 1. Immune Status 1. Bersihkan lingkungan setelah dipakai
dengan 2. Knowledge : pasien lain
ketidakadekuatan Infection control 2. Pertahankan teknik isolasi
pertahanan tubuh 3. Risk control 3. Batasi pengunjung bila perlu
primer, prosedur Kriteria Hasil : 4. Instruksikan pada pengunjung untuk
invasif 1) Klien bebas dari mencuci tangan saat berkunjung dan
tanda dan gejala setelah berkunjung meninggalkan pasien
infeksi 5. Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci
2) Mendeskripsikan tangan
proses penularan 6. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
penyakit, factor yang tindakan kperawtan
 mempengaruhi 7. Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat
penularan serta pelindung
penatalaksanaannya, 8. Pertahankan lingkungan aseptik selama
3) Menunjukkan pemasangan alat
kemampuan untuk 9. Ganti letak IV perifer dan line central
mencegah timbulnya dan dressing sesuai dengan petunjuk
infeksi umum
4) Jumlah leukosit 10. Gunakan kateter intermiten untuk
dalam batas normal menurunkan infeksi kandung kencing
5) Menunjukkan 11. Tingktkan intake nutrisi
perilaku hidup sehat 12. Berikan terapi antibiotik bila perlu

Infection Protection
1. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik
dan lokal
2. Monitor hitung granulosit, WBC
3. Monitor kerentanan terhadap infeksi
4. Batasi pengunjung
5. Saring pengunjung terhadap penyakit
menular
6. Partahankan teknik aspesis pada pasien
yang beresiko
7. Pertahankan teknik isolasi k/p
8. Berikan perawatan kuliat pada area
epidema

4. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Merupakan tahap keempat dari proses keperawatan. Tahap ini dimulai
setelah rencana tindakan disusun untuk membantu klien mencapai tujuan yang
diharapkan yang mencakup peningkatan kesehatan, pencegahan penyakit, dan
manifestasi koping.
5. EVALUASI
Merupakan tahap terakhir dalam proses keperawatan. Evaluasi merupakan
tindakan elektual untuk melengkapi proses keperawatan yang menandakan seberapa
jauh diagnose keperawatan, rencana tindakan, dan penatalaksanaannya sudah
berhasil dicapai. Hasil dari evaluasi dibagi menjadi 3 yaitu masalah teratasi, masalah
teratasi sebagian, dan masalah belum teratasi.
 DAFTAR PUSTAKA

Dochterman, Joanne M. & Bulecheck, Gloria N. 2008. Nursing Interventions Classification :

Fourth Edition. United States of America : Mosby.

Mitayani. 2009. Asuhan Keperawatan Maternitas. Salemba Medika Jakarta.

Moorhead, Sue et al. 2008. Nursing Outcomes Classification : Fourth Edition. United States

of America : Mosby

Ribek, Nyoman dkk. 2011. Aplikasi Perawatan Bayi Resiko Tinggi Berdasarkan Kurikulum

Berbasis Kompetensi Program Keperawatan: Digunakan Sebagai Bahan

Pembelajaran Praktek Klinik dan Alat Uji Kompetensi. Denpasar: Poltekkes Denpasar

Jurusan Keperawatan.

Tim Pokja SDKI. 2016. STANDAR Diagnosis Keperawatan Indonesia. DPP PPNI : Jakarta

Wong, 2008. Pedoman Klinis Keperawatan Pediatric. Jakarta : EGC