FORMULIR ETIK PENELITIAN

LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN MASYARAKAT

INSTITUT MEDIKA DRG. SUHERMAN

1. Peneliti Utama
Nama : Iwan Maulana
NIM : 110315345
Prodi : S1 Keperawatan

2. Judul Penelitian : Pengaruh Teknik Pursed Lips Breathing Dan Posisi

Semi Fowler Dalam Mengurangi Sesak Nafas Pada Pasien Dengan
Gangguan Respirasi Di Rsud dr. Chasbullah Abdulmadjid Kota Bekasi
Tahun 2019

3. Subyek : Pasien dengan gangguan respirasi

Jumlah Subyek Penelitian : 54 Pasien

4. Perkiraan waktu penelitian untuk setiap subyek : 15 Menit setiap hari nya.

5. Ringkasan proposal penelitian yang mencakup tujuan/objektif penelitian,

manfaat dari hasil penelitian, dan alasan/latar belakang untuk melakukan
penelitian :

1. Tujuan : Untuk mengetahui pengaruh dalam teknik relaksasi pursed lips

breathing dan posisi semi fowler dalam mengurangi sesak nafas pada pasien
dengan gangguan respirasi di RSUD dr. Chasbullah Abdulmadjid Kota
Bekasi.

a. Manfaat :
  Bagi Institusi pelayanan kesehatan

Penelitian ini dapat di jadikan referensi dalam pelaksanaan

intervensi terhadap pasien gangguan respirasi dalam mengatasi
sesak nafas.

 Bagi pendidikan

Penelitian ini dapat menambahkan wawasan serta menunjang

ilmu pengetahuan khususnya tentang penatalaksanaan intervensi
cara mengatasi sesak nafas pada kasus gangguan respirasi.

 Bagi penelitian

Hasil penelitian ini bagi peneliti dapat menambahkan

pengetahuan dan intervensi keperawatan terkait teknik pursed
lips breathing dan posisi semi fowler dalam mengurangi sesak
napas.

 Bagi tempat penelitian

Hasil penelitian ini dapat dijadikan acuan dalam memberikan
asuhan keperawatan khusus pada pasien dengan gangguan
sistem respirasi dalam mengurangi sesak napas.

2. Alasan : Masalah etik (nyatakan pendapat anda tentang masalah etik yang
mungkin akan dihadapi).
a. Self Determination (Memberikan Kebebasan)

Responden diberikan kebebasan untuk menentukan turut serta atau tidak

dalam penelitian tanpa memberikan sanksi apapun.

b. Anonymity and Confidentiality (Menjaga Kerahasiaan dan tidak

mencantumkan nama)

Prinsip anonymity dilakukan peneliti dengan tidak mencantumkan nama

responden dalam kuesioner, dan konsep confidentiality dilakukan peneliti

 dengan tidak mempublikasikan keterkaitan informasi yang diberikan

dengan indentitas responden, sehingga dalam analisis dan penyajian data

hanya mendeskripsikan karakter responden. Responden tidak perlu

mencantumkan nama, sebagai gantinya peneliti memberikan kode,

sehingga responden dapat secara bebas untuk menentukan pilihan jawaban

tanpa takut diintimidasi oleh pihak lain termasuk oleh atasan. Penelitian

ini tidak berdampak terhadap diri responden baik secara langsung maupun

tidak langsung. Semua informasi yang diberikan jaminan bahwa data yang

diberikan tidak akan berdampak terhadap kegiatan sekolah. Data yang

sudah diperoleh oleh peneliti disimpan dan dipergunakan hanya untuk

pelaporan penelitian.

c. Privacy

Dalam penelitian ini peneliti menjaga privacy dan martabat responden.

Peneliti menjaga informasi yang diperoleh dari responden dan hanya

memakainya untuk keperluan penelitian. Data-data yang telah

dikumpulkan oleh peneliti, disimpan dengan baik dan apabila sudah tidak

diperlukan lagi data tersebut akan dimusnahkan. Peneliti menjamin

privacy responden dan menjunjung tinggi harga diri responden. Peneliti

dalam berkomunikasi dengan responden tidak menanyakan hal-hal yang

dianggap sebagai privacy bagi responden, kecuali berkaitan dengan

peneliti, namun tetap mengedepankan rasa penghormatan dan melalui

persetujuan respondent.
 d. Justice

Berlaku adil untuk semua, yang merupakan prinsip moral dengan

mementingkan keadilan dalam bersikap maupun dalam mendistribusikan

sumber daya.

e. Protection from discomform and harm

Penelitian yang dilakukan sebaiknya tidak mengakibatkan penderitaan

kepada responden, baik fisik maupun psikis. Peneliti memberikan

kesempatan kepada responden untuk menyampaikan ketidaknyamanan

dan tidak melanjutkan koesioner bila mengalami ketidaknyamanan atau

penurunan kesehatan.

f. Informed Consent (IC)

Sebelum penelitian dilakukan peneliti memberikan informasi secara

lengkap tentang penelitian yang akan dilakukan dan memberikan

kebebasan untuk berpartisipasi atau menolak untuk menjadi responden.

Jika responden bersedia maka responden diminta utnuk mendatangani

informed consent.

3. Bila penelitian ini menggunakan subyek manusia, sebutkan alasan untuk

melakukan penelitian langsung pada manusia.

 Penelitian ini menggunakan subyek manusia, yaitu untuk mendapatkan

intervensi yang terbaik dalam mengurangi sesak napas

4. Prosedur eksperimen (cara/metoda, frekuensi, dan interval intervensi yang

akan dilakukan)

 Memberikan teknik relaksasi untuk mengurangi sesak napas pada pasien

dengan gangguan respirasi dengan cara melakukan Pursed Lips Breathing
dan Posisi Semi Fowler.
 a. Pursed Lips Breathing

Menyarankan kepada pasien untuk tarik napas secara dalam dan kuat
selama 5 hitungan atau lebih melalui hidung dan keluarkan melalui
mulut dengan mengerucutkan mulut seperti orang mau bersiul
selama 5- 10 hitungan.

b. Posisi Semi Fowler

Memberikan posisi yang nyaman yaitu posisi setengah duduk

dengan derajat 30-45 derajat.

5. Bahaya langsung maupun tidak langsung yang mungkin akan terjadi dan cara
untuk mengatasinya.

 Sesak napas bertambah parah dan cara mengatasinya dengan melakukan

pemberian terapi oksigen.

6. Pengalaman yang terdahulu (sendiri atau orang lain) dari tindakan yang hendak
diterapkan.

 Pengalaman sendiri terhadap tindakan ini dan melihat dari penelitian orang
lain dan literatur yang sudah ada bahwa tindakan Pursed Lips Breathing
dan Posisi Semi Fowler ini dapat mengurangi sesak napas

7. Bila penelitian ini menggunakan klien yang sakit dan dapat memberi manfaat
untuk subyek yang bersangkutan, uraikan manfaat itu.

 Manfaatnya yaitu bisa menjadi salah satu intervensi mandiri bagi klien.

8. Bagaimana cara memilih subyek.?

 Memilih dengan menggunakan kriteria inklus yang tercantum di proposal

penelitian dan melakukan observasi menggunakan pengukuran respiratory
rate kepada pasien, pasien dengan kondisi sesak napas yang menjadi
subyek penelitian
9. Jelaskan cara pencatatan selama penelitian dan penyimpanan data setelah
penelitian

 Penelitian di catat langsung di lembar observasi masing-masing subyek

dan di simpan rapih dan aman dalam satu berkas.

10. Bila penelitian ini menggunakan subyek manusia, jelaskan bagaimana cara
memberitahu dan mengajak subyek (lampirkan contoh surat persetujuan
menjadi subyek/partisipan penelitian dan rincian informasi yang akan
diberikan).

 Menjelaskan dan meyakinkan kepada subyek bahwa penelitian ini sangat

berguna kala terjadi sesak napas di rumah dan penelitian ini bisa menjadi
tindakan mandiri subyek tersendiri.

11. Bila penelitian ini menggunakan subyek manusia, apakah subyek dapat diganti
rugi bila ada gejala efek samping? Berapa besarnya penggantian tersebut?

 Dalam penelitian ini menggunakan subyek manusia dan intervensi yang di

gunakan ada efek samping yang akan terjadi. Untuk mengurangi risiko,
maka disiapkan tarapi oksigen dengan menggunakan oksigen yang sudah
tersedia di setiap tempat tidur pasien.

12. Nama dan alamat tim peneliti dan sponsor/pembimbing

Nama : Iwan Maulana

Alamat : Desa. Sukasari Kec. Cibuaya Kab. Karawang

Sponsor/pembimbing : Ns. Mila Sartika S.Kep., M.Kep

 INSTITUT MEDIKA Drg. SUHERMAN
Jl. Raya Pasir Gombong, Jababeka, Cikarang-Bekasi
Tlp. (021) 8904160 (Hunting)
Fax. (021) 89111110

FORMAT PERSETUJUAN
(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini bersedia mengisi angket untuk

kepentingan penelitian mahasiswa/i Program Studi Ners Institut Medika Drg.

Suherman Cikarang Bekasi. “ Pengaruh Teknik Pursed Lips Breathing dan Posisi

Semi Fowler Dalam Mengurangi Sesak Nafas Pada Pasien Dengan Gangguan

Respirasi Di RSUD dr. Chasbullah Abdul Madjid Kota Bekasi Tahun 2019”. Saya

memahami bahwa ini untuk keperluan penelitian dan bersifat Rahasia.

Demikian surat ini dibuat dengan suka rela tanpa ada paksaan dari pihak

manapun. Semoga dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cikarang, Mei 2019

Responden

( )
 PERNYATAAN BEBAS PLAGIARISME

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Iwan Maulana
Tempat/tanggal lahir : Karawang, 29-10-1995
NIM : 110315345
Prodi : S1 Keperawatan
Nomor telp/Hp : 0857-7911-7854
Alamat email : kunyangm@gmail.com

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa penelitian saya yang

berjudul : Pengaruh Teknik Pursed Lips Breathing Dan Posisi Semi Fowler
Dalam Mengurangi Sesak Nafas Pada Pasien Dengan Gangguan Respirasi Di
RSUD dr. Chasbullah Abdulmadjid Kota Bekasi Tahun 2019.
bebas dari plagiarisme dan bukan hasil karya orang lain.
Apabila dikemudian hari ditemukan seluruh atau sebagian dari proposal
penelitian dan karya ilmiah dari hasil-hasil penelitian tersebut terdapat indikasi
plagiarism, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
Demikianlah pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar atau tanpa unsur
paksaan dari siapapun.

Mengetahui, Dibuat di Cikarang.

Pembimbing I Pada Tanggal, 08 Mei 2019

Ns. Mila Sartika. S.Kep., M.Kep Iwan Maulana

NIK : 50150360