LEMBAR PERMINTAAN MENJADI RESPONDEN SURVEY AWAL

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Lia Yolanda
NIM

: 111510218

Adalah mahasiswa Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Muhammadiyah Pontianak,

akan melakukan studi pendahuluan mengenai infeksi menular seksual pada waria.
Untuk maksud di atas, saya mohon kesediaan Anda menjadi responden dalam penelitian
tersebut.
Identitas Anda akan dirahasiakan sepenuhnya oleh peneliti dan hanya data Anda isikan yang
akan digunakan demi kepentingan penelitian.
Penelitian ini tidak akan memungut biaya apapun. Kerahasiaan informasi yang diberikan
dijamin oleh peneliti karena haya kelompok data tertentu saja yang akan dilaporkan sebagai
hasil penelitian.
Jika bersedia menjadi responden, silahkan menandatangani dan mengisi kuesioner yang telah
saya siapkan.
Demikian surat permohonan ini saya buat. Atas perhatian dan partisipasinya saya ucapkan
terima kasih.

Hormat Saya

Kuesioner Studi Pendahuluan

Pendidikan Kesehatan dengan Metode Media Internet, Ceramah dan Leaflet Tentang IMS
Pengetahuan Sikap dan Perilaku Subjek Dalam Rangka Pencegahan IMS di Kota Pontianak
Nama :
Usia :
No. HP :
Tanda tangan :
IMS
1. Apakah anda mengetahui tentang Infeksi Menular Seksual?
A. ya
B. tidak
2. Jika YA, penyakit Infeksi Menular Seksual adalah: (jawaban boleh>1)
A. Herpes
B. Gonoroe
C. Sifilis
D. HIV/AIDS E. Tidak tahu
3. Apakah anda mengetahui cara penularan Infeksi Menular Seksual?
A. ya
B. tidak
4. Jika YA, bagaimana cara penularan infeksi menular seksual? (jawaban boleh >1)
A. Berciuman B. Hubungan seksual C. Jarum Suntik D. Jalan lahir E. Tidak tahu
5. Apakah anda setuju penularan infeksi menular seksual melalui hubungan seksual bergantiganti pasangan?
A. setuju
B. tidak setuju
6. Apakah anda setuju kondom dapat mencegah penularan infeksi menular seksual?
A. setuju
B. tidak setuju
7. Apakah anda setuju penularan Infeksi Menular Seksual dapat melalui berciuman?
A. setuju
B. tidak setuju
8. Sumber informasi seks anda? (Jawaban boleh >1)
A. Teman
B. Pacar
C. Orang tua D. Media (VCD/DVD/Majalah)
9. Makna hubungan seksual menurut anda?
A. Berpegangan tangan B. Melakukan hubungan intim
C. Berpelukan D. Berciuman
E. Tidak tahu
10. Menurut anda apakah membicarakan tentang kesehatan reproduksi adalah hal yang tabu?
A. ya
B. tidak
11. Menurut anda apakah perlu dilakukan penyuluhan tentang kesehatan reproduksi?
A.Ya
B. tidak
12. Apakah anda pernah melakukan hubungan seksual?
A. ya
B. tidak
13. Jika YA, Pada umur berapa anda pertama kali melakukan hubungan seksual?
........... tahun.

PENGGUNAAN MEDIA INTERNET

1. Apakah anda lebih sering menggunakan internet untuk media sosial saja?
A. ya
B. tidak
2. Apakah anda lebih sering menggunakan internet untuk mencari informasi?
A. ya
B. tidak
3. Apakah menurut anda internet memberikan pengaruh positif lebih besar?
A. ya
B. tidak
4. Apakah menurut anda internet memberikan pengaruh negatif lebih besar?
A. ya
B. tidak
5. Apakah anda lebih sering menggunakan internet untuk hal-hal yang biasa-biasa saja?
A. ya
B. tidak
6. Apakah dengan adanya internet itu sendiri bisa membantu anda dalam menyelesaikan
masalah?
A. ya
B. tidak
7. Apakah internet memberikan pengaruh yang besar pada kehidupan anda sendiri atau dunia?
A. ya
B. tidak
8. Apakah anda lebih sering menggunakan internet untuk bermain game online?
A. ya
B. tidak