Lembar Pesetujuan

Inform Consent untuk Orang Tua

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

No. Hp :

Orang tua dari

Nama anak :

Kelas :

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah memahami penjelasan segala sesuatu mengenai
penelitian yang berjudul ” Gambaran tingkat pengetahuan siswa-siswi SMA TARSISIUS
1 Jakarta Pusat pada tahun 2022 terhadap pencegahan penyakit HIV” dan saya
mengizinkan anak saya untuk ikut berpartisipasi dalam penelitian ini dengan penuh kesadaran
dan tanpa paksaan dari siapapun dengan kondisi:

1. Data yang diperoleh dari penelitian ini akan dijaga kerahasiaannya dan hanya
dipergunakan untuk kepentingan ilmiah.
2. Apabila saya menginginkan, saya boleh memutuskan anak saya untuk tidak
berpartisipasi lagi dalam penelitian ini tanpa harus menyampaikan alasan apapun.

Tanggal : ______________________

Tanda Tangan Orangtua

 Lembar Pesetujuan

Inform Consent untuk Siswa

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Siswa :

Kelas :

Dengan ini saya menyatakan bersedia untuk berpartisipasi dalam pengambilan data
atau sebagai responden pada penelitian yang berjudul ” Gambaran tingkat pengetahuan
siswa-siswi SMA TARSISIUS 1 Jakarta Pusat pada tahun 2022 terhadap pencegahan
penyakit HIV” Saya percaya yang saya informasikan dijamin kerahasiaannya. Demikian
secara sukarela dan tidak ada unsur paksaan dari siapapun, saya bersedia berperan serta
dalam penelitian.

Tanggal : ______________________

Tanda Tangan Siswa

Petunjuk Pengisian :

1. Silahkan anda isi kuesioner di bawah ini dengan jujur sesuai dengan keadaan yang
sebenarnya

2. Bacalah setiap pertanyaan dengan teliti dan cermat. Tidak perlu bertanya kepada
teman-teman anda di sekolah karena hasil diharapkan murni dari jawaban pribadi dan
akan DIRAHASIAKAN

Identitas Siswa

1. Nama Lengkap :
2. Tanggal Lahir :
3. Jenis Kelamin :

Kuesioner Pengetahuan Terhadap Pencegahan HIV/AIDS

PENTING

Mohon di baca dan di mengerti

Petunjuk Pengisian :

1. Silahkan anda isi kuesioner di bawah ini dengan jujur sesuai dengan keadaan yang
sebenarnya

2. Bacalah setiap pertanyaan dengan teliti dan cermat. Tidak perlu bertanya kepada
teman-teman anda di sekolah atau pun meng-google jawabannya karena hasil diharapkan
murni dari jawaban pribadi dan akan DIRAHASIAKAN

Kuesioner ini berisi 10 pertanyaan yang berkaitan tentang pengetahuan tentang HIV/AIDS.
Mohon dibaca dan dipahami setiap pertanyaan. Kemudian tekan opsi jawaban yang sesuai
dengan pengetahuan anda terhadap pencegahan penyakit HIV/AIDS. Tekan opsi yang
menurut anda PALING BENAR. Jika anda tidak tahu jawabannya, tekan opsi "tidak tahu".
Pada pertanyaan yang boleh pilih lebih dari satu, anda boleh memilih yang menurut anda
benar. Jika anda memilih opsi TIDAK TAHU, maka anda tidak boleh memilih jawaban lain
dan akan di anggap TIDAK MENJAWAB.

1. Apa saja penyebab seseorang tertular HIV/AIDS?

a. Bertukar pakaian dengan penderita HIV/AIDS
b. Berenang dikolam bersama penderita HIV/AIDS
 c. Berhubungan seksual dengan penderita HIV/AIDS
d. Tidak tahu
2. Seseorang akan mendapatkan HIV jika ….
a. Menggunakan alat makan yang sama dengan orang yang mengidap HIV
b. Bersentuhan dengan seseorang yang mengidap HIV
c. Menggunakan pisau cukur secara bergantian dengan orang mengidap
HIV/AIDS
d. Tidak tahu
3. Apa saja yang bisa menjadi perantara penularan HIV?
a. Nyamuk yang sudah menggigit orang dengan HIV/AIDS
b. b. Pemakaian jarum suntik secara bergantian dengan orang mengidap
HIV/AIDS
c. Piring yang sudah dipakai oleh orang dengan HIV/AIDS
d. Tidak tahu
4. Jenis bersenggama apa saja yang bisa menularkan HIV?
(BP>1)
a. Melewati Mulut(Oral)
b. Melewati Vagina
c. Melewati Dubur(Anal)
d. Tidak tahu
5. Orang yang menggunakan narkoba mempunyai risiko terkena HIV dikarenakan…
a. Menggunakan narkoba tablet secara melewati mulut (oral) bisa menularkan
HIV/AIDS
b. Melakukan pertukaran jarum bisa menularkan HIV/AIDS
c. c. Melakukan konsumsi tablet narkoba melewati dubur(anal) bisa menularkan
HIV/AIDS
d. Tidak tahu
6. Bagaimanakah penularan HIV dari ibu ke anak?
(BP>1)
a. Saat kehamilan
b. Saat melahirkan
c. Saat menyusui
d. Tidak tahu
7. Cara apa saja yang menurut anda efektif untuk mencegah penularan HIV/AIDS pada
opsi-opsi dibawah ini? (Boleh pilih lebih dari satu)
a. Menggunakan kondom bagi orang yang melakukan perilaku seks
berisiko
b. Tidak menggunakan jarum suntik secara bergantian dan secara
bersama-sama dalam penggunaan napza
c. Mencuci tangan setelah berjabat tangan atau berkontak fisik dengan orang lain
d. Tidak tahu
8. Bagaimana cara mencegah penularan HIV?
a. Menggunakan masker saat berinteraksi dengan orang dengan HIV/AIDS
b. Menggunakan kondom selama berhubungan seksual
c. Berjaga jarak dengan orang dengan HIV/AIDS
d. Tidak tahu
9. Apa saja cara pencegahan penularan HIV/AIDS?
a. a. Tidak berhubungan seksual dengan orang yang berganti ganti
pasangan seksual
b. Tidak menggunakan kondom saat berhubungan seksual
c. Menegur orang dengan HIV/AIDS dari jauh
d. Tidak tahu
10. Dalam usaha mengurangi infeksi HIV ini, sudah banyak cara yang telah dilakukan
sebelumnya. Salah satunya adalah cara ABCDE. Apa yang di maksud dengan kaedah
ABCDE?
a. A(Abstinence), B(Be faithful), C(Control Transmission), D(Drug No),
E(Education)
b. A(Abstinence), B(Be faithful), C(Condom), D(Drug No), E(Education)
c. A(Abstinence), B(Be Hygienic), C(Condom), D(Drug No), E(Education)
d. Tidak tahu

Keterangan:

1. Kategori baik: hasil persentase 76%-100%

2. Kategori cukup: hasil persentase 56%-75%
3. Kategori kurang: hasil persentase <56%
Apakah anda pernah mendapatkan informasi mengenai HIV/AIDS?

 Ya
 Tidak

Jika anda memilih opsi (Ya), Media apa yang menambah/meningkatkan pengetahuan anda
terhadap pencegahan HIV/AIDS?

 Koran
 Radio
 Majalah
 Telivisi
 Internet
 Guru Kelas
 Teman
 Penyuluhan
 Saya, memilih opsi (Tidak)