KUESIONER SURVEY

KUESIONER SURVEY
KESIAPSIAGAAN MASYARAKAT
KESIAPSIAGAAN
MENGHADAPI BENCANA/
MASYARAKAT MENGHADAPI
WABAH COVID-19
BENCANA/ WABAH COVID-19

Tim Peneliti

DR. Sri Indra Trigunarso, SKM.,M.Kes

Purbianto, M.Kep.,Sp.KMB Dwi
Agustanti, M.Kep.,Sp.Kom
Medialisna, S.Gz.M.Kes

PENELITIAN KERJASAMA DALAM

NEGERI POLITEKNIK KESEHATAN
TANJUNGKARANG Dengan
DINAS KESEHATAN
user PROVINSI
LAMPUNG
[COMPANY NAME] [Company address]
2020
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT, yang telah memberi
hidayah, kekuatan dan kemampuan untuk berpikir, sehingga kuesioner ini
dapat diselesaikan. Kuesioner ini disusun untuk mengidentifikasi tingkat
kesiapsiagaan masyarakat menghadapi bencana/wabah Covid-19.
Kepada Bapak/Ibu sebagai responden, kami mengucapkan terimakasih atas
kesediaannya dalam meluangkan waktu untuk mengisi kuesioner ini. Kami
berharap kuesioner ini diisi dengan benar sesuai dengan yang Bapak/Ibu
pahami. Tidak ada istilah benar atau salah dalam mengisi kuesioner ini dan
tidak ada sanksi apapun jika salah dalam mengisi kuesioner ini.
Pengumpul data (enumerator) akan mendampingi Bapak/Ibu dalam mengisi
kuesioner ini, sehingga apabila ada hal-hal yang kurang jelas, dapat
bapak/ibu tanyakan kepada pendamping bapak/ibu sekalian.
Jawaban yang bapak/ibu berikan, akan menjadi dasar untuk
memberdayakan Bapak/Ibu dalam kesiapsiagaan menghadapi
bencana/wabah Covid-19.
Isilah kuesioner ini dengan tanda centrang () atau silang (x) pada bagian
yang sesuai dengan pemahaman Bapak/Ibu responden. Jawaban yang
Bapak/Ibu responden berikan insya Allah akan bermanfaat bagi seluruh
masyarakat yang tinggal di daerah pesisir.

Sekian dan terimakasih.

Wassalam,

Peneliti

Kuesioner kesiapsiagaan Masyarakat dalam menghadapi wabah Covid-19 |i

 PENEJELASAN SEBELUM PERSETUJUAN (PSP)
INFORM CONCERN PENELITIAN

Judul Penelitian : Kesiapsiagaan masyarakat dalam menghadapi

bencana/wabah Covid-19 di Lampung Tengah
Jenis Penelitian : Kuantitatif
Nama Peneliti : Dr. Sri Indra Trigunarso, SKM.,M.Kes
Lokasi Penelitian : Puskesmas Gedung Sari, Kec. Anak Ratu Aji
Lampung Tengah

1. Tujuan Penelitian
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahuinya tingkat kesiapsiagaan
masyarakat dalam menghadapi bencana/wabah Covid-19. Metode
penelitian ini adalah wawancara. Peneliti akan memberikan kuesioner
kepada responden dan responden akan mengisi kuesioner tersebut
dengan pendampingan oleh peneliti atau enumerator yang sudah dilatih,
bila ada pertanyaan-pertanyaan yang berhubungan dengan kuesioner.
Penelitian ini akan menghimpun tingkat kesiapsiagaan masyarakat
dalam menghadapi bencana/wabah Covid-19.

2. Kepersertaan
Keikutsertaan dalam penelitian ini bersifat sukarela. Jika saudara
memutuskan untuk tidak berpartisipasi dalam penelitia ini, maka hal ini
tidak akan mempengaruhi apapun terhadap kehidupan saudara. Bila
saudara setuju untuk ikut berpartisipasi dalam penelitian ini, saudara
diminta untuk menandatangani surat persetujuan (inform concern) yang
sudah kami sediakan. Walaupun sudah menandatangani surat
persetujuan, saudara juga memiliki hak penuh untuk mengundurkan diri
atau menyatakan batal untuk berpartisipasi kapan saja, tanpa sanksi
apapun.
Keterlibatan saudara dalam penelitian ini selama kurang lebih 30-60
menit, dan hanya dilakukan 1 kali kunjungan. Atas keterlibatan saudara
dalam penelitian ini, peneliti belum dapat memberikan imbalan berupa
uang. Responden hanya akan diberikan cenderamata sebagai tanda
terimakasih telah meluangkan waktu untuk berpatisipasi dalam
penelitian ini.

3. Kerahasiaan
Semua informasi bersifat rahasia. Informasi subjek dalam bentuk anonim
atau koding. Hanya tim peneliti yang dapat mengakses data identitas
responden.
Terimakasih

Kuesioner kesiapsiagaan Masyarakat dalam menghadapi wabah Covid-19 | ii

 INFORMED CONSENT (PERNYATAAN
PERSETUJUAN IKUT PENELITIAN)

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama Umur : .........................................
Jenis Kelamin : .........................................
Pekerjaan : .........................................
Alamat : ..........................................

Telah mendapat keterangan secara terinci dan jelas mengenai :

1. Penelitian yang berjudul
Kesiapsiagaan masyarakat dalam menghadapi bencana/wabah Covid-19
di Lampung Tengah
2. Perlakuan yang akan diterapkan pada subyek
Perlakukan yang diberikan kepada responden adalah wawancara dan
memberikan kuesioner yang harus dijawab oleh responden.
3. Manfaat ikut sebagai subyek penelitian
Manfaat secara langsung adalah, responden dapat mengetahui tingkat
kesiapsiagaan dalam menghadapi bencana/wabah Covid-19
4. Bahaya yang akan timbul
Tidak ada bahaya yang akan timbul dengan menjawab kuesioner yang
akan diberikan
5. Prosedur Penelitian
Responden akan diberikan kuesioner untuk dijawab. Lama pengisian
kuesioner 10-30 menit dan akan didampingi oleh peneliti atau
enumerator bila ada pertanyaan yang kurang dipahami oleh responden.

Dan selama prosedur penelitian saya mendapat kesempatan untuk

mengajukan pertanyaan mengenai segala sesuatu yang berhubungan
dengan penelitian tersebut. Oleh karena itu saya bersedia / tidak
bersedia*) secara sukarela untuk menjadi subyek penelitian dengan penuh
kesadaran serta tanpa keterpaksaan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa tekanan dari
pihak manapun.

Peneliti , Responden,

Dr. Sri Indra Tirgunarso, SKM.,M.Kes (

) Saksi
( )
*) Coret salah satu

Kuesioner kesiapsiagaan Masyarakat dalam menghadapi wabah Covid-19 | iii

 DAFTAR PERTANYAAN SURVEI KESIAPSIAGAAN
INDIVIDU/RUMAH TANGGA

I. PENGENALAN TEMPAT
1. No. Urut
2. Kode Responden
5 Kecamatan
6. Kampung
7. Zona Covid-19 □ Merah □ Kuning □ hijau

II. PENGETAHUAN TENTANG BENCANA/WABAH (KAP)

1. Menurut ibu/bapak/sdr, apa yang dimaksud dengan bencana/wabah covid 19
? (Pilih salah satu jawaban untuk setiap poin, yaitu Ya, atau tidak
Penyebaran penyakit yang cepat dan
a. luas yang disebabkan oleh virus □ Ya □ Tidak tahu
Tingkat penularan penyakit yang cepat,
b. yang dalam waktu singkat dapat □ Ya □ Tidak tahu
menyerang semua umat manusia
2. Menurut ibu/bapak/sdr, bencana/wabah apa yang saat ini sedang menjadi
wabah?
a. Demam berdarah □ Ya □ Tidak
b. Malaria □ Ya □ Tidak
c. Covid 19 □ Ya □ Tidak
3. Menurut ibu/bapak/sdr, apa yang dimaksud dengan penyakit Covid-19
Penyakit pernafasan yang disebabkan
a. oleh virus Corona □ Ya □ Tidak tahu
Penyakit pernafasan yang menyerupai
b dengan flu □ Ya □ Tidak tahu
4. Apa saja tanda dan gejala penyakit Covid-19?

a. Demam ≥ 38oC □ Ya □ Tidak

b. Batuk □ Ya □ Tidak
c. Sesak Nafas □ Ya □ Tidak
d. Sakit tenggorokan □ Ya □ Tidak
e. Pilek □ Ya □ Tidak
5. Menurut ibu/bapak/sdr, bagaiman penularan Covid-19 ?
Cairan bersin atau batuk dari penderita
a. covid-19 □ Ya □ Tidak
Kontak dekat dengan penderita covid-
19 b. □ Ya □ Tidak

c. Menggunakan benda secara bersamaan

dengan penderita covid-19 □ Ya □ Tidak
Menyentuh daerah muka, setelah
kontak dengan pasien covid-19 atau
d. □ Ya □ Tidak
menyentuh benda yang telah disentuh
pasien Covid-19
Kuesioner kesiapsiagaan Masyarakat dalam menghadapi wabah Covid-19 |1
 6. Menurut pengetahuan ibu/bapak/sdr, bagaimana mencegah penularan Covid-
19?
a. Berdiam diri di rumah □ Ya □ Tidak
b. Menggunakan masker bila keluar rumah □ Ya □ Tidak
Cuci tangan setelah menyentuh benda
c. yang dipegang oleh banyak orang □ Ya □ Tidak

d Menghindari kerumunan □ Ya □ Tidak

e Banyak minum air hangat □ Ya □ Tidak
7. Menurut ibu/bapak/sdr, apakah setiap
penderita Covid-19 dapat menularkan □ Ya □ Tidak tahu
penyakitnya?
8. Menurut pengetahuan ibu/bapak/sdr, apa yang harus dilakukan bila ada
salah satu keluarga kita diduga menderita Covid-19..?
Isolasi mandiri bila gejala tidak terlalu
a. □ Ya □ Tidak tahu
berat
Membawa ke rumah sakit bila tanda-
b. gejala berat □ Ya □ Tidak tahu
9. Menurut ibu/bapak/sdr, kapan seorang penderita covid 19 dibawa ke rumah
sakit
a. Demam ≥ 38oC □ Ya □ Tidak

b. Batuk □ Ya □ Tidak
c. Sesak Nafas □ Ya □ Tidak
d. Sakit tenggorokan □ Ya □ Tidak
e. Pilek □ Ya □ Tidak
10. Menurut ibu/bapak/sdr, apa kriteria seseorang disebut ODP (Orang dalam
pemantauan)?
Mengalami Demam ≥ 38oC atau riwayat
a. □ Ya □ Tidak
demam atau batuk
Riwayat perjalanan ke negara atau
b. daerah terjangkit ≤ 14 hari □ Ya □ Tidak
Riwayat paparan/kontak dengan pasien
c. atau orang yang baru kontak dengan □ Ya □ Tidak
penderita Covid-19
11. Menurut ibu/bapak/sdr, apa kriteria seseorang disebut PDP (Pasien dalam
pengawasan)?
Mengalami Demam ≥ 38oC atau riwayat
a. demam atau batuk □ Ya □ Tidak
Riwayat perjalanan ke negara atau
b. □ Ya □ Tidak
daerah terjangkit ≤ 14 hari
Riwayat paparan/kontak dengan pasien
c. atau orang yang baru kontak dengan □ Ya □ Tidak
penderita Covid-19
12 Menurut ibu/bapak/sdr, apa kriteria seseorang disebut positif mengalami
penyakit Covid-19?
Seseorang yang telah dilakukan
a
pemeriksaan lab dan (+) □ Ya □ Tidak

b. Demam ≥ 38oC □ Ya □ Tidak

c. Batuk □ Ya □ Tidak
d Pilek □ Ya □ Tidak

Kuesioner kesiapsiagaan Masyarakat dalam menghadapi wabah Covid-19 |2

III. RENCANA KESIAPSIAGAAN KELUARGA DARI BENCANA (EP)
1. Untuk kewaspadaan keluarga terhadap kemungkinan terjadinya
bencana/wabah Covid-19, apakah keluarga ini sudah mempunyai rencana
sebagai berikut?
Menyiapkan tindakan yang harus
a. dilakukan oleh anggota jika terjadi □ Ya □ Tidak
bencana/wabah
Menyepakati tempat tempat/ruangan
b. isolasi, bila ada salah satu anggota □ Ya □ Tidak
yang terserang Covid-19
c. Menyiapkan makanan siap santap yang
tahan lama seperlunya □ Ya □ Tidak
Menyiapkan kotak pertolongan pertama
d. (PP/kota obat) □ Ya □ Tidak

e. Mengikuti latihan/simulasi evakuasi □ Ya □ Tidak

Punya rencana untuk melakukan
f. evakuasi angggota keluarga yang □ Ya □ Tidak
terserang Covid-19
Menyiapkan APD seperti masker, sabun
g cuci tangan dan apron (celemek) □ Ya □ Tidak
Mempelajari protokol keluar dan masuk
h rumah □ Ya □ Tidak
2. Tindakan apa saja yang dilakukan oleh keluarga untuk mencegah tertularnya
dari bencana/wabah Covid-19
a. Berdiam diri dirumah □ Ya □ Tidak
Selalu menggunakan masker, bila keluar
b. rumah □ Ya □ Tidak
Mengikuti protokol keluar dan masuk
c. rumah □ Ya □ Tidak

d. Selalu cuci tangan □ Ya □ Tidak

Menjaga jarak minimal 2 m dari orang
e. lain □ Ya □ Tidak
3. Dimana saja tempat menyelamatkan diri keluarga ini apabila terjadi
bencana/wabah Covid-19
a. Rumah sendiri □ Ya □ Tidak

b. Hotel □ Ya □ Tidak
c. Rumah sakit □ Ya □ Tidak
d. Puskesmas □ Ya □ Tidak
e. Tempat saudara □ Ya □ Tidak
IV. PERINGATAN BENCANA (WS)
1 Apakah ibu/bapak/sdr mengetahui adanya
pemberitahuan adanya bencana/wabah □ Ya □ Tidak tahu
Covid-19 di daerah ini?
2 Jika jawaban di atas ya, darimana sumber informasi tersebut?
a. Aparat Pemerintah □ Ya □ Tidak
b. Polisi dan aparat keamanan □ Ya □ Tidak
c. Media elektronik, cetak □ Ya □ Tidak

Kuesioner kesiapsiagaan Masyarakat dalam menghadapi wabah Covid-19 |3

 d. Media sosial □ Ya □ Tidak
Masjid, mushola, langgar, gereja,
e. kelenteng □ Ya □ Tidak
3. Apabila mendengar informasi adanya bencana/wabah Covid-19, apakah ibu/
bapak/sdr yang akan lakukan ?

a. Berdiam diri di rumah □ Ya □ Tidak

b. Pergi ke tempat saudara □ Ya □ Tidak

Menyiapkan bahan makanan □ Ya □ Tidak
c. secuckupnya
Memborong bahan makanan untuk
d. persedian dirumah untuk dalam waktu □ Ya □ Tidak
yang lama
Menyiapkan APD dan desinfektan cuci
e. tangan □ Ya □ Tidak

V. MOBILISASI SUMBER DAYA (RMC)

1. Apakah ada anggota rumah tangga ini yang
pernah mengikuti pelatihan, seminar atau
pertemuan yang berkaitan dengan □ Ya □ Tidak
kesiapsiagaan menghadapi bencana/wabah
Covid-19 ?
2. Apakah ada anggota rumah tangga ini yang
memahami, tindakan apasaja yang harus
dilakukan bila salah satu anggota keluarga □ Ya □ Tidak
tertular Covid-19 ?
a. Pertolongan pertama □ Ya □ Tidak
b. Evakuasi pasien yang benar □ Ya □ Tidak

c. Cara isolasi pasien di rumah □ Ya □ Tidak

Melaporkan anggota keluarga yang
d. tertular □ Ya □ Tidak
3. Apakah rumah tangga ini mempunyai aset/investasi berikut ini yang dapat
dimanfaatkan untuk kewaspadaan keluarga terhadap kemunginan terjadinya
bencana/wabah?
a. Tabungan/ dana tunai □ Ya □ Tidak
b. Bahan makanan yang cukup □ Ya □ Tidak

c. Sumber energi (gas) □ Ya □ Tidak

4. Apa yang sudah disiapkan Bapak/Ibu untuk menghadapi kemungkinan
terjadi bencana/ wabah Covid 19?
a. Ruang isolasi □ Ya □ Tidak
Alat pelindung diri (APD) seperti
b. masker, kaca mata, apron (celemek), □ Ya □ Tidak
sarung tangan
c. Bahan makan secukupnya □ Ya □ Tidak
Menyiapkan persediaan cadangan
(uang, modal, tanah) yang disimpan di
d. tempat aman untuk menghadapi □ Ya □ Tidak
kemungkinan hilangnya pekerjaan
akibat bencana/wabah

Kuesioner kesiapsiagaan Masyarakat dalam menghadapi wabah Covid-19 |4

 ya 1
 tidak/tidak tahu 0

II. Pengetahuan (KAP) III. Rencana kesiapsiagaan (EP)

Skor didapat Skor didapat
Indeks pengetahuan :  x 100 Indeks pengetahuan :  x 100
39 18
IV. Peringatan Bencana (WS) V. Mobilisasi Sumber Daya (RMC)
Skor didapat Skor didapat
Indeks pengetahuan :  x 100 Indeks pengetahuan :  x 100
11 13

(KAP) + (EP) + (WS) + (RMC)

Indeks kesiapsiagaan Bencana (IKB) :  x 100
81
Keterangan:
KAP : Pengetahuan dan Sikap
EP : Rencana Tanggap Darurat
WS : Sistem Peringatan Bencana
RMC : Mobilisasi Sumberdaya

Indeks kesiapsiagaannya dengan skor sebagai berikut

Interval Skor Kelas Kriteria
< 60 1 Rendah/Tidak siap
61 – 79 2 Sedang/ Hampir siap
80 - 100 3 Tinggi/ Sangat siap

Kuesioner kesiapsiagaan Masyarakat dalam menghadapi wabah Covid-19 |5