Nama :

Umur :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Pekerjaan :

Petunjuk: Berilah tanda check list () pada kolom yang tersedia, dan pilih sesuai
dengan keadaan yang sebenarnya.
Terdapat 2 alternatif jawaban, yaitu :
2 = Setuju (S).
1 = Tidak Setuju (TS).

Pengetahuan Umum mengenai COVID-19

Pernyataan Jawaban
1. Saya tahu apa itu Virus Corona 2019 (COVID-19) yang baru- □ Setuju
baru ini ada □ Tidak Setuju
2. COVID-19 merupakan keluarga dari virus yang sudah kita □ Setuju
kenal □ Tidak Setuju
3. COVID-19 berasal dari kelelawar atau hewan lain □ Setuju
□ Tidak Setuju
4. COVID-19 sengaja dilepaskan dari laboratorium penelitian □ Setuju
□ Tidak Setuju
5. COVID-19 secara tidak sengaja dikeluarkan dari □ Setuju
laboratorium penelitian □ Tidak Setuju
6. Sistem kekebalan tubuh manusia yang sehat tidak dapat pulih □ □ Setuju
dari infeksi COVID-19 tanpa di beri pengobatan □ Tidak Setuju
7. Anda akan mengetahui Jika anda terinfeksi COVID-19 □ Setuju
□ Tidak Setuju
8. Jika Anda pulih dari COVID-19, Anda akan kebal terhadap □ Setuju
infeksi lagi □ Tidak Setuju

PENCEGAHAN COVID19
Pernyataan Jawaban
1. Orang harus menghindari kontak berdekatan dengan orang □ Setuju
yang tampak/kelihatan sakit dengan gejala seperti flu □ Tidak Setuju
2. Masker wajah dapat melindungi anda dari infeksi COVID-19 □ Setuju
□ Tidak Setuju
3. Orang harus berusaha menghindari menyentuh wajahnya □ Setuju
□ Tidak Setuju
4. Orang harus tinggal di rumah jika mereka sakit dengan gejala □ Setuju
mirip flu □ Tidak Setuju
5. Jika Orang batuk dan bersin harus ke dalam tisu sekali pakai, □ Setuju
 kemudian segera membuangnya ke tempat sampah □ Tidak Setuju
6. Jika tidak ada tisu di tangan, orang harus bersin / batuk ke □ Setuju
siku, bukan tangan □ Tidak Setuju
7. Saya berlatih menjaga jarak sosial (membatasi kontak yang □ Setuju
tidak perlu dengan orang-orang) untuk menghindari COVID- □ Tidak Setuju
19
8. Orang harus mencuci tangan dengan sabun secara teratur □ Setuju
selama 20-30 detik □ Tidak Setuju

Opini, Mitos & Fakta tentang COVID-19

PERTANYAAN JAWABAN
1. Anda merasa takut pada COVID-19 □ Setuju
□ Tidak Setuju
2. Seseorang bisa terinfeksi COVID-19 dengan membeli produk □ Setuju
yang dikirim dari Cina □ Tidak Setuju
3. Saya telah membeli bahan makanan, sebanyak yang saya bisa, □ Setuju
berjaga-jaga jikalau toko tutup □ Tidak Setuju
4. Suplemen vitamin C akan sepenuhnya dapat menangkal □ Setuju
COVID-19 □ Tidak Setuju
5. Saya sangat mungkin terinfeksi COVID-19 jika saya makan atau □ Setuju
memesan dibawa pulang makanan dari restoran Cina. □ Tidak Setuju
6. Minyak Saline, bawang putih dan wijen dapat mencegah infeksi □ Setuju
COVID-19 □ Tidak Setuju
7. Menyemprotkan alkohol (dengan konsentrasi 70% atau lebih) □ Setuju
pada tubuh dapat membunuh COVID-19 □ Tidak Setuju
8. COVID-19 adalah 'virus paling berbahaya' hingga saat ini □ Setuju
□ Tidak Setuju
9. COVID-19 sama seperti halnya Flu □ Setuju
□ Tidak Setuju
10. Antibiotik dapat membunuh COVID-19 □ Setuju
□ Tidak Setuju
11. Pemindai termal (suhu badan), yang digunakan untuk mengukur □ Setuju
suhu tubuh seseorang, dapat secara efektif mendiagnosis □ Tidak Setuju
COVID-19
12. COVID-19 akan mati pada suhu yang panas □ Setuju
□ Tidak Setuju
13. Wabah dimulai karena orang makan daging atau makanan yang □ Setuju
terbuaat dari kelelawar □ Tidak Setuju
14. Saya mendukung pemerintah yang memberlakukan larangan □ Setuju
perjalanan/bepergian luar kota/traveling □ Tidak Setuju
15. Orang-orang harus membeli bahan makanan sebanyak mungkin □ Setuju
□ Tidak Setuju
16. Saya bersedia menjadi sukarelawan untuk membantu orang yang □ Setuju
sudah tua usianya (mis., Membeli bahan makanan untuk mereka) □ Tidak Setuju
17. Saya bersedia menjadi sukarelawan untuk membantu orang- □ Setuju
orang yang sedang dikarantina (misalnya, membeli bahan □ Tidak Setuju
makanan untuk mereka)
18. Saya puas dengan ketanggapan pemerintah di negara tempat □ Setuju
tinggal saya saat ini dalam menangangi COVID-19 □ Tidak Setuju
 FORMULIR DETEKSI DINI COVID-19

Petunjuk: Beri tanda centang pada kolom yang sesuai

GEJALA
No Pertanyaan Ya Tidak
1 Demam/ riwayat demam (≥38oC)
2 Batuk/ pilek/ nyeri tenggorokan/ sesak napas
3 ISPA berat/ pneumonia berat:
 Pasien remaja/dewasa dengan demam/dalam pengawasan
infeksi saluran napas, ditambah satu dari: frekuensi napas >30
x/menit, distres pernapasan berat, atau SpO 2 <90% tanpa O2
tambahan
 Pasien anak dengan batuk/sulit bernapas, ditambah satu dari:
o Sianosis sentral/ SpO2 <90%
o Distres pernapasan berat (seperti mendengkur, tarikan
dinding dada yang berat)
o Tanda pneumonia berat: tidak mampu menyusu/minum,
letargi/ pemurunan kesadaran, atau kejang
o Tanda lain pneumonia: tarikan dinding dada, takipnea (<2
bulan - ≥60 x/menit; 2-11 bulan - ≥50 x/menit; 1-5 tahun -
≥40 x/menit; >5 tahun - ≥30 x/menit)

FAKTOR RISIKO
No Pertanyaan Ya Tidak
1 Riwayat perjalanan/tinggal di luar negeri _________________
ATAU wilayah terjangkit di Indonesia dalam waktu 14 hari sebelum
timbul gejala
Wilayah terjangkit per 17 Maret 2020:
o DKI Jakarta
o Jawa Barat (Kabupaten Bekasi, Depok)
o Banten (Kabupaten Tangerang, Kota Tangerang)
o Wilayah lainnya: ________________ (sesuai update terakhir
kemenkes)

2 Memiliki riwayat kontak erat (radius 1 meter dengan pasien, 2 hari R T

sebelum pasien bergejala hingga 14 hari setelah pasien timbul
gejala):
a. Petugas kesehatan yang memeriksa, merawat, mengantar dan
membersihkan ruangan perawatan pasien tanpa APD standar
b. Berada dalam 1 ruangan dengan pasien
c. Bepergian bersama dengan segala jenis alat angkut/kendaraan
* bila kontak dengan pasien dalam pengawasan RISIKO
RENDAH (R)
**bila kontak dengan pasien kasus probabel/konfirmasi
RISIKO TINGGI (T)
CARA PENILAIAN
Kontak Erat Kontak Erat Orang Dalam Pasien Dalam
Risiko Rendah Risiko Tinggi Pemantauan (ODP) Pengawasan (PDP)
(salah satu saja)
HANYA faktor HANYA faktor o Gejala 1 atau 2 DAN o Gejala 1-2
risiko 2 R risiko 2 T (kontak o Tidak ada penyebab DENGAN/TANPA 3;
(kontak PDP) dengan kasus lain (TB, keganasan, DAN tidak ada
konfirmasi/ dll) DAN penyebab lain DAN
probabel) o Faktor risiko 1 faktor risiko 1
o Gejala 1
DENGAN/TANPA 2-3
DAN faktor risiko 2 T
o Gejala 1-3 DAN tidak
ada penyebab lain DAN
memerlukan perawatan
di RS

TINDAK LANJUT
 Observasi 14  Observasi 14  Isolasi diri  Rawat inap (isolasi RS
hari hari  Observasi 14 hari rujukan)
 Tidak perlu  Ambil  Ambil spesimen hari  Pemeriksaan spesimen
spesimen spesimen hari ke-1 dan 2  Tracing yang kontak
ke-1 dan 14 erat dengan pasien dan
 Bila timbul observasi
gejala 1 atau 2
selama
observasi,
isolasi di
rumah, ambil
spesimen hari
ke-1 dan 2