UPTD PUSKESMAS TANJUNG RAMBANG SKRINING COVID 19 BAGI

STAF/KARYAWAN
PASIEN
PENGUNJUNG
PENDAMPING
Kesehatan Anda Adalah Prioritas Kami

Dengan menyatakan bahwa saya akan mengisi formulir ini dengan jujur dan benar. Jika kemudian terdapat data yang
tidak benar, maka saya bersedia mendapatkan sanksi dari Puskesmas Tanjung Rambang.

Setuju [ ] Tidak setuju [ ]

Karyawan [ ] Pasien [ ] Pengunjung [ ] Pendamping [ ]

Nama :

Tempat/ Tanggal lahir :

Alamat :

1. DEMAM ATAU RIWAYAT DEMAM?

a. Ya b. Tidak

2. BATUK, PILEK, NYERI TENGGOROKAN, MUNTAH, DIARE, PERDARAHAN SALURAN CERNA,

PERDARAHAN SALURAN NAPAS, RASH (KEMERAHAN ATAU BERCAK PADA KULIT)?
a. Ya b. Tidak

3. BERKURANG ATAU HILANG RASA ATAU PEMBAUAN?

a. Ya b. Tidak

4. SESAK NAPAS MENDADAK ATAU SEMAKIN BERAT?

a. Ya b. Tidak

5. DALAM 14 HARI TERAKHIR, APAKAH ANDA PERGI KE LUAR NEGERI/DAERAH YANG PANBDEMIK
(DAERAH PANDEMIK SESUAI DENGAN PERKEMBANGAN/ZONA MERAH)?
a. Ya b. Tidak

6. DALAM 14 HARI TERAKHIR, APAKAH ANDA KONTAK ERAT DENGAN KASUS TERKONFIRMASI DAN
PROBABLE COVID-19?
a. Ya b. Tidak

7. PERNAH DIDIAGNOSIS COVID-19?

a. Ya b. Tidak

8. PERNAH ISOLASI MANDIRI ATAU DIRAWAT DI RUANG ISOLASI COVID-19?

a. Ya b. Tidak

9. APAKAH SAAT INI SEDANG MENUNGGU HASIL SWAB/RAPID COVID-19?

a. Ya b. Tidak

10. RIWAYAT KONTAK DENGAN KASUS ATAU KEMATIAN DENGAN PNEUMONIA (SESAK NAPAS) BERAT?
a. Ya b. Tidak

NB : Berdasarakn respon dari pertanyaan di atas, Jika “Ya” pada salah satu pertanyaan maka, masuk ke Ruang Pemeriksaan Khsus.
 KONTAK DALAM 14 HARI

11. RIWAYAT BEPERGIAN KE LUAR NEGERI / DAERAH YANG ADA PENDEMIK (DAERAH PANDEMIK
SESUAI PERKEMBANGAN)?
a. Ya b. Tidak

12. RIWAYAT KONTAK LANGSUNG DENGAN ORANG YANG BEPERGIAN KE DAERAH PANDEMIK?
a. Ya b. Tidak

13. RIWAYAT KONTAK DENGAN PASIEN ATAU SUSPEC (PDP atau ODP) TERINFEKSI COVID 19?
a. Ya b. Tidak

14. RIWAYAT KONTAK DENGAN KASUS ATAU KEMATIAN DENGAN PNEUMONIA (SESAK NAPAS) BERAT?
a. Ya b. Tidak

15. PERNAH CEK SWAB

a. Ya b. Tidak
16. Jika No. 13 Ya, apa hasiltes tersebut?
a. Positif b. Negatif

17. PERNAH DIDIAGNOSA COVID-19?

a. Ya b. Tidak

18. PERNAH ISOLASI MANDIRI ATAU DIRAWAT DI RUANG ISOLASI COVID 19?
a. Ya b. Tidak

19. APAKAH SAAT INI SEDANG MENUNGGU HASIL SWAB / RAPID COVID 19?
a. Ya b. Tidak

Beberapa orang mungkin mengalami gejala fisik ringan atau tidak sama sekali. Gejala bisa memakan waktu
 hingga 14 hari setelah terpapar Covid-19 muncul.
1. Apakah Anda memiliki salah satu dari gejala baru atau yang memburuk
berikut ini:
 Demam atau Riwayat demam, panas dingin
 Batuk
 Kesulitan bernapas atau sesak napas
 Sakit tenggorokan, kesulitan menelan
 Pilek, hidung meler atau tersumbat
 Berkurang atau hilang rasa pembauan dan penciuman
 Mual, muntah atau diare
 Tidak enak badan Ya Tidak
 Lemah letih lesu, nyeri otot
 Mata merah atau sakit kepala

Jika gejala sakit kepala ringan, kelelahan, nyeri otot atau sendi terjadi dalam
waktu 48 jam setelah mendapatkan vaksin Covid-19, pilih “Tidak” dan gunakan
masker medis saat bekerja atau bepergian ke luar rumah. Jika gejala bertahan >
48 jam atau memburuk, tetap di rumah, isolasi mandiri dan lakukan tes
Laboratorium.

2. Apakah ada anggota keluarga Anda yang memiliki satu atau lebih gejala
di atas dan/atau sedang menunggu hasil tes Laboratorium Covid-19? Ya Tidak

*jika Anda sudah divaksinasi lengkap, pilih “Tidak”. Jika ada anggota
keluaga mengalami gejala sakit kepala ringan, kelelahan, nyeri otot atau
sendi yang terjadi dalam kurun waktu 48 jam setelah mendapatkan
vaksn Covid-19, Pilih “Tidak”.

3. Apakah Anda diberitahu sebagai kontak erat dengan seseoarang

penderita Covid-19 atau dianjurkan tetap dirumah atau isolasi mandiri?

*jika Anda sudah mendapatkan vaksin lengkap dan belum mendapatkan Ya Tidak
perintah untuk isolasi mandiri dari Fasilitas Kesehatan, Pilih “Tidak”.

4. Dalam 10 hari terakhir, apakah Anda pernah positif Covid-19 dengan tes
cepat rapid antigen atau tes mandiri di rumah?
Ya Tidak
*jika Anda telah dicek negatif laboratorium degan tes PCR, Pilih “Tidak”.

5. Dalam 14 hari terakhir, apakah Anda pergi ke luar negeri/daerah yang

pandemik (daerah pandemik sesaui dengan perkembangan/zona Ya Tidak
merah).

6. Dalam 14 hari terakhir, apakah Anda memiliki kontak erat dengan kasus
terkonfirmasi dan probable Covid-19? Ya Tidak
7.

NB : Berdasarakn respon dari pertanyaan di atas, Jika “Ya” pada salah satu pertanyaan maka, masuk ke Ruang
Pemeriksaan Khsus.