Borang Deklarasi Kesihatan Covid-19

BORANG DEKLARASI KESIHATAN COVID-19
PROGRAM : KARNIVAL SEJARAH ZON SELAMA

TARIKH : 13 OKTOBER 2022 (KHAMIS)
TEMPAT : SK SUNGAI DENDANG
Nama : IZZ DAMIA AFFSHA BINTI FENDY Jantina: PEREMPUAN
No. MyKad: 101001080130 No. Telefon: 0165145924
Nama Sekolah : SK. SUNGAI DENDANG

SILA JAWAB DENGAN JUJUR DAN BETUL UNTUK SARINGAN RISIKO COVID-19
BIL SOALAN SARINGAN RISIKO COVID-19 JAWAPAN

Adakah anda pernah disahkan positif COVID-19 dalam tempoh 10 hari?
1 YA TIDAK
Adakah anda dalam tempoh 10 hari ini kontak rapat dengan pesakit
2 COVID-19? YA TIDAK
Adakah anda dalam tempoh 10 hari ini melawat / pulang dari luar negara?
3 YA TIDAK
Adakah anda dalam tempoh 10 hari ini melawat / pulang dari negeri
4 /daerah/lokaliti PKPD (Perintah Kawalan Pergerakan Diperketatkan) atau YA TIDAK
mengunjungi lokasi berkaitan kluster COVID-19 atau zon merah
/ jingga?
Adakah anda dalam perintah kawalan kuarantin di rumah oleh
5 Kementerian Kesihatan Malaysia (KKM)? YA TIDAK
6 Adakah anda sedang mengalami gejala berikut?
• Demam YA TIDAK
• Batuk YA TIDAK
• Selsema YA TIDAK
• Sakit Tekak YA TIDAK
• Sesak Nafas YA TIDAK
• Cirit-Birit YA TIDAK
Saya mengesahkan bahawa semua maklumat yang diberikan adalah betul dan tepat. Tindakan boleh dikenakan jika
maklumat yang diberikan adalah palsu. Saya juga berjanji akan mematuhi arahan yang telah ditetapkan.
Tandatangan Murid
.......................................................................... Tarikh: ....................................

Nama : DARWISYA ADRIANA BT AHMAD SYUKRI Jantina: PEREMPUAN
No. MyKad : 100811020178 No. Telefon: 0143071663


1 YA TIDAK
3 YA TIDAK
/ jingga?
• Demam YA TIDAK
• Batuk YA TIDAK
Tandatangan Murid
.......................................................................... Tarikh: ....................................

Nama : NUR DAMIA AISYA BINTI AIRUL ANUAR Jantina: PEREMPUAN


1 YA TIDAK
3 YA TIDAK
/ jingga?
• Demam YA TIDAK
• Batuk YA TIDAK
Tandatangan Murid
.......................................................................... Tarikh: ....................................

Nama : ABDUL MUHAIMIN BIN ABDULLAH SANI Jantina: LELAKI


1 YA TIDAK
3 YA TIDAK
/ jingga?
• Demam YA TIDAK
• Batuk YA TIDAK
Tandatangan Murid
.......................................................................... Tarikh: ....................................

Borang Deklarasi Kesihatan Covid-19

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Borang Deklarasi Kesihatan Covid-19

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BORANG DEKLARASI KESIHATAN COVID-19

PROGRAM : KARNIVAL SEJARAH ZON SELAMA

Nama : IZZ DAMIA AFFSHA BINTI FENDY Jantina: PEREMPUAN

No. MyKad: 101001080130 No. Telefon: 0165145924

Nama Sekolah : SK. SUNGAI DENDANG

BIL SOALAN SARINGAN RISIKO COVID-19 JAWAPAN

6 Adakah anda sedang mengalami gejala berikut?

.......................................................................... Tarikh: ....................................