BORANG DEKLARASI KESIHATAN COVID-19

KEJOHANAN SUKAN PERPADUAN 1MURID 1SUKAN

(FRISBEE)
PERINGKAT KEBANGSAAN TAHUN 2022

Nama : ……………………………………………… Jantina: Lelaki Perempuan

No. MyKad: ………………….......…...….........…... No. Telefon: ………………………….

Kontijen: JPN ........……………...……………....... Sukan: FRISBEE Tingkatan: Peralihan

Tingkatan 1 Tingkatan 2

SILA JAWAB DENGAN JUJUR DAN BETUL UNTUK SARINGAN RISIKO COVID-19

BIL SOALAN SARINGAN RISIKO COVID-19 JAWAPAN

Adakah anda pernah disahkan positif COVID-19 dalam tempoh 10
1 YA TIDAK
hari?
Adakah anda dalam tempoh 10 hari ini kontak rapat dengan
2 pesakit COVID-19? YA TIDAK
Adakah anda dalam tempoh 10 hari ini melawat / pulang dari luar
3 negara? YA TIDAK
Adakah anda dalam tempoh 10 hari ini melawat / pulang dari negeri
4 /daerah/lokaliti PKPD (Perintah Kawalan Pergerakan Diperketatkan) atau YA TIDAK
mengunjungi lokasi berkaitan kluster COVID-19 atau zon merah
/ jingga?
Adakah anda dalam perintah kawalan kuarantin di rumah oleh Kementerian
5 Kesihatan Malaysia (KKM)? YA TIDAK
Adakah anda sedang mengalami gejala berikut?
6
• Demam YA TIDAK
• Batuk YA TIDAK
• Selsema YA TIDAK
• Sakit Tekak YA TIDAK
• Sesak Nafas YA TIDAK
• Cirit-Birit YA TIDAK
**Bulatkan jawapan yang berkenaan
Saya mengesahkan bahawa semua maklumat yang diberikan adalah betul dan tepat. Tindakan boleh dikenakan jika
maklumat yang diberikan adalah palsu. Saya juga berjanji akan mematuhi arahan yang telah ditetapkan.

Tandatangan Murid / Pegawai

.......................................................................... Tarikh: ....................................

NAMA : ( )