FORMULIR SCREENING

RISIKO CORONAVIRUS DISEASE

(COVID-19)
Demam/Riwayat Demam Ya Tdk Tdk Suhu Tubuh Saat ini . 0C
Tahu
IDENTITAS
Nama Kriteria : Suspek
pasien (Diisi : Kasus konfirmasi
Petugas) : Kontak erat

No ID Nama Orang Tua/KK :

Tgl Lahir ………/………./………. Pekerjaan: Laki-laki Umur Tahun Bulan

Perempuan
Alamat Jalan :
RT/RW :
Desa/Keluharan :
Kecamata :
Kabupaten/Kota :
No.Telepon/HP :
A. INFORMASI KLINIS
Tgl kunjungan / / Lemah (malaisa) Ya Tdk Tdk Tahu
Batuk Ya Tdk Tdk Tahu Mual /muntah Ya Tdk Tdk Tahu
Pilek Ya Tdk Tdk Tahu Nyeri Abdomen Ya Tdk Tdk Tahu
Sakit Tenggorokan Ya Tdk Tdk Tahu Diare Ya Tdk Tdk Tahu
Sesak Napas Ya Tdk Tdk Tahu Lainnya,
Anosmia Ya Tdk Tdk Tahu Sebutkan
Ageusia Ya Tdk Tdk Tahu
Menggigil Ya Tdk Tdk Tahu
Sakit Kepala Ya Tdk Tdk Tahu
B. KONDISI PENYERTA
Hamil Ya Tdk Gangguan Ya Tdk
Diabetes Ya Tdk imunologi Ya Tdk
Penyakit Jantung Ya Tdk Gagal ginjal Kronis Ya Tdk
Hipertensi Ya Tdk Gagal Hati Kronia Ya Tdk
Keganasan Ya Tdk PPOK Ya Tdk
Lainnya(sebutkan) Ya Tdk
..............................................
Apakah Pernah dirawat Ya Tdk
di Rumah Sakit Tanggal masuk........................ Nama RS......................... Ruang Rawat..........

C. FAKTOR KONTAK/PAPARAN
Dalam 14 hari sebelum kunjungan apakah memiliki riwayat perjalanan?
Bila Ya, sebutkan tempat kunjungan?
Negara dan Kota Tanggal perjalanan – Tanggal Tiba di Indonesia
………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………...
Dalam 14 hari sebelum kunjungan
Apakah memiliki kontak erat dengan kasus suspek COVID-19? Ya Tdk Tdk Tahu
Dalam 14 hari sebelum kunjungan
UPTD PUSKESMAS SUSUKAN
PELAYANAN GIGI DAN MULUT
Apakah memiliki kontak erat dengan kasus konfirmasi COVID-19? Ya Tdk Tdk Tahu

Lain-lain, sebutkan ( Masih dalam masa karantina atau masih dalam masa isolasi mandiri,atau <10 hari Hasil
psitif pada pemeriksaan tes NAAT, Swab PCR, Swab Antigen)
..........................................................................

Diisi Pelayanan Gigi

PENGUKURAN KADAR SATURASI OKSIGEN /SpO2 :............. %
TINDAK LANJUT
Menjawab YA untuk Menjawab YA Menjawab TIDAK untuk semua Menjawab TIDAK untuk
semua Poin A dan C untuk semua pertanyaan semua pertanyaan semua pertanyaan semua
pertanyaan (suhu pertanyaan Poin A Poin A dan C (suhu tubuh pertanyaan Poin A dan C
tubuh >37,3⁰C) dan C (suhu >37,3⁰C) (suhu tubuh <37,3⁰C)
tubuh<37,3⁰C)

INSTRUKSI:
 Semua pernyataan dalam formulir ini harus diisi, tidak boleh ada pernyataan apapun yang
kosong/tidak terjawab.
 Untuk pernyataan dengan pilihan jawaban “Ya/Tidak/Tdk Tahu”,pilih salah satu jawaban saja.

No Dok :
Tgl : 1-12-21
Terbit
Revisi : 00

UPTD PUSKESMAS SUSUKAN

PELAYANAN GIGI DAN MULUT