FORMULIR SKRINING EPIDEMIOLOGI

SUSPEK NOVEL CORONAVIRUS (2019-nCoV)

Nama Rumah Sakit : Jam Skrining :

Tanggal skrining : Nama Petugas :

IDENTITAS
Nama Kriteria Kasus :
No ID Nama Orang Tua/KK :
Tgl Lahir ...../ ...../ ..... Jenis □ Laki – laki Umur .....Tahun .....Bulan
Kelamin □ Perempuan
Alamat Jalan :
RT/RW :
Desa/Kelurahan :
Kabupaen/Kota :
No. Telepon/HP :
INFORMASI KLINIS
Tgl pertama kali .... / .... / .... Lemah (malaise) □ Ya □ Tidak □ Tidak
timbul gejala Tahu
(onset
Demam / Riwayat Nyeri otot □ Ya □ Tidak □ Tidak
Demam ..... , ...°C □ Riwayat Tahu
Demam
Batuk □ Ya □ Tidak □ Tidak Tahu Mual atau muntah □ Ya □ Tidak □ Tidak
Tahu
Pilek □ Ya □ Tidak □ Tidak Tahu Nyeri Abdomen □ Ya □ Tidak □ Tidak
Tahu
Sakit Tenggorokan □ Ya □ Tidak □ Tidak Tahu Diare □ Ya □ Tidak □ Tidak
Tahu
Sesak Napas □ Ya □ Tidak □ Tidak Tahu Lainnya, Sebutkan .....................................
Menggigil □ Ya □ Tidak □ Tidak Tahu ....................................
Sakit Kepala □ Ya □ Tidak □ Tidak Tahu ....................................
Kondisi Penyerta
Hamil □ Ya □ Tidak Gangguan □ Ya □ Tidak
imunologi
Diabetes □ Ya □ Tidak Gagal ginjal Kronis □ Ya □ Tidak
Penyakit jantung □ Ya □ Tidak Gagal Hati Kronis □ Ya □ Tidak
Hipertensi □ Ya □ Tidak PPOK □ Ya □ Tidak
Keganasan □ Ya □ Tidak Lainnya (Sebutkan ) .....................................

Apakah pasien dirawat di □ Ya □ Tidak

Rumah sakit Tanggal masuk ......................... Nama RS ..................................
Ruang rawat ........................
Bila Ya, Apakah dirawat di ICU □ Ya □ Tidak
Intubasi □ Ya □ Tidak
Penggunaan oksigenasi membran ekstrakorporea/EMCO □ Ya □
Tidak
Status pasien terakhir □ Sembuh □ Meninggal
Diagnosis Pneumonia (klinis atau radiologi) □ Ya □ Tidak □ Tidak Tahu
 ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome) □ Ya □ Tidak □
Tidak Tahu
Diagnosisi Lainnya, sebutkan .......................................
FAKTOR KONTAK/PAPARAN
Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki riwayat perjalanan ? bila Ya, sebutkan tempat
kunjungan ? negara dan kota
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
Tanggal perjalanan – tanggal tiba di Indonesia
..............................................................................................................................................................
Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki kontak erat □ Ya □ Tidak □ Tidak Tahu
dengan kasus suspek 2019-nCoV ?
Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki kontak erat □ Ya □ Tidak □ Tidak Tahu
dengan kasus konformasi 2019-nCoV ?
Dalam 14 hari sebelum sakit, mengunjungi pasar hewan ? jika □ Ya □ Tidak □ Tidak Tahu
Ya, sebutkan
lokasi/kkota/negara...................................................................
.......
Apakah pasien seorang prtugas kesehatan ? □ Ya □ Tidak □ Tidak Tahu
Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki riwayat □ Ya □ Tidak □ Tidak Tahu
berkunjung ke fasilitas kesehatan (sebagai pasien, pekerja,
atau pengunjung) ?
Jika Ya, sebutkan
lokasi/kota/negara...............................................
Apakah pasien termasuk cluster ISPA berat (demam dan □ Ya □ Tidak □ Tidak Tahu
pneumonia membutuhkan perawatan Rumah Sakit) yang
tidak diketahui penyebabnya dimana kasus 2019-nCoV
diperiksa ?
Lain – lain, sebutkan

INFORMASI PEMERIKSAAN PENUNJANG

No. Jenis Tanggal pengambilan Tempat Hasil
Pemeriksaan/spesimen spesimen pemeriksaan
Laboratorium konfirmasi
1 Nasopharyngeal
(NP)/Oropharyngeal (NP)
Swab
2 Sputum
3 Serum
Pemeriksaan lain
1 Darah
2 Serum
3 Lain, sebutkan
DAFTAR KONTAK ERAT KASUS
Naman Umur JK Hub. Dg Kasus Alamat rumah No.Hp/telepon yang
dapat dihubungi

INSTRUKSI :
 Semua pertanyaan dalam formulir ini harus diisi, tidak boleh ada pertanyaan apapun yang
kosong/tidak terjawab
 Untuk pertanyaan dengan pilihan jawaban “Ya/Tidak/Tidak Tahu”, pilih salah astu jawaban
saja