FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI SUSPEK NOVEL

CORONAVIRUS (2019-nCoV)

Nama Puskesmas /RumahSakit : PUSKESMAS KEL CILANDAK TIMUR

Tanggal Wawancara :17/11/2020
NamaPewawancara : IRENE DWI PUTRI

IDENTITAS
ILMA NURUL UMA Kriteria kasus: KONFIRMASI
Nama
No ID 31740566807950010 Nama Orang Tua/KK: MARYADI

 Laki-laki
Tgl Lahir 28 JULY 1995 Jenis kelamin Umur 25 Tahun Bulan
 Perempuan
Jalan : JL. MADRASAH NO. 11 CILANDAK TIMUR
Alamat
RT/RW : 02/03
Desa/Kelurahan : CILANDAK TIMUR
Kecamantan : PASAR MINGGU

Kabupaten/ Kota: JAKARTA SELATAN

No. Telepon/HP: 085716749978

INFORMASI KLINIS

Tgl pertama kali timbul 15 NOVEMBER 2020 Lemah (malaise) Ya Tdk  TdkTahu
gejala (onset)
Nyeri otot Ya Tdk  TdkTahu
Demam / Riwayat Demam 360C Riwayat Demam

Ya Tdk  TdkTahu Mual atau muntah Ya Tdk  TdkTahu

Batuk

Ya Tdk  TdkTahu Nyeri Abdomen Ya Tdk  TdkTahu

Pilek

Ya Tdk  TdkTahu Diare Ya Tdk  TdkTahu

Sakit Tenggorokan

Sesak Napas Ya Tdk  TdkTahu Lainnya, Sebutkan

Menggigil Ya Tdk  TdkTahu

Sakit kepala Ya Tdk  TdkTahu

Kondisi Penyerta

Hamil Ya Tdk Gangguan imunologi Ya Tdk

Diabetes Ya Tdk Gagal ginjal Kronis Ya Tdk
Penyakit jantung Ya Tdk Gagal Hati Kronis Ya Tdk
Hipertensi Ya Tdk PPOK Ya Tdk
Keganasan Ya Tdk Lainnya (sebutkan) ………………………………

Apakah Pasien dirawat Ya Tdk

di Rumah sakit Tanggal masuk …………………… Nama RS………………………Ruang rawat…………
Bila Ya, Apakah dirawatdiICU Ya Tdk
Intubasi Ya Tdk
Penggunaan oksigenasi membran ekstrakorporea/ EMCO Ya Tdk
Statuspasienterakhir Sembuh  Meninggal

Diagnosis Pneumonia (KlinisatauRadiologi)  Ya Tdk TdkTahu

ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome)Ya Tdk Tdk Tahu
Diagnosis Lainnya,sebutkan……………...
Apakah pasien mempunyai diagnosis atau etiologi lain untuk penyakit pernafasannya?
Ya Tidak Tdk Tahu
Jika Ya, sebutkan……………………
FAKTOR KONTAK/PAPARAN
Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki riwayat
perjalanan? Bila Ya, sebutkan tempat kunjungan?
NegaradanKota Tanggal perjalanan - Tanggal Tiba diIndonesia
TIDAK……………………………………………….…. ………………….
……………………………………………………..
……………………………………………………………. .
………………………………………………………………………..
Dalam 14 hari sebelum sakit,
apakahmemilikikontakeratdengankasussuspek2019-nCoV? Ya Tdk  TdkTahu
Dalam 14 hari sebelum sakit,
apakahmemilikikontakeratdengankasuskonfirmasi2019-nCoV? Ya Tdk  TdkTahu
Dalam14harisebelumsakit,mengunjungipasarhewan? Ya Tdk  Tdk Tahu
Jika ya, sebutkanlokasi/kota/negara…………………………………………………
Apakah pasien seorangpetugaskesehatan? Ya Tdk  TdkTahu
Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki riwayat berkunjung ke
fasilitaskesehatan(sebagaipasien,pekerja,ataupengunjung)?  Ya Tdk  TdkTahu
Jikaya,sebutkanlokasi/kota/negara…………………………………………………
Apakah pasien termasuk cluster ISPA berat
(demam dan pneumonia membutuhkan perawatan Rumah Sakit)
 Tdk  TdkTahu
yangtidakdiketahuipenyebabnyadimanakasus2019-nCoVdiperiksa? Ya
Lain-lain, sebutkan

INFORMASI PEMERIKSAAN PENUNJANG

Jenis Tanggal
Tempat
No. Pemeriksaan/ Pengambilan Hasil
Pemeriksaan
Spesimen Spesimen
Laboratorium konfirmasi
1. Nasopharyngeal (NP)/ 15/11/2020 GSI Lab POSITIF
Oropharyngeal
(NP) Swab
2. Sputum
3. Serum
Pemeriksaan lain
1. Darah
2. Serum
3. Lain, sebutkan

DAFTAR KONTAK ERAT KASUS

Nama Umur JK Hub. dg Kasus Alamat rumah No HP/telp yang dapat dihubungi

NURYATI 50 P ORANGTUA JL. MADRASAH NO. 085716749978

11 CILANDAK TIMUR

MARYADI 55 L ORANGTUA JL. MADRASAH NO. 081513781318

11 CILANDAK TIMUR

INSTRUKSI:
• Semua pertanyaan dalam formulir ini harus diisi, tidak boleh ada pertanyaan apapun yang kosong/tidak terjawab.
• Untuk pertanyaan dengan pilihan jawaban “Ya/Tidak/Tdk Tahu”, pilih salah satu jawabansaja.