PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. MOEWARDI

Jalan Kolonel Sutarto No. 132 Surakarta Kodepos 57126 Telepon (0271) 634634
Faksimile (0271) 637412 Email: rsmoewardi@jatengprov.go.id
Website: rsmoewardi.jatengprov.go.id

PENGIRIMAN PASIEN CORONAVIRUS DISEASE 19 (COVID-19)

Nama Fasyankes : RSUD Dr. Moewardi Tgl. Wawancara : 17 Mei 2022
Tempat Tugas : SURAKARTA JAWA TENGAH Hp. Pewawancara :-
Nama Pewawancara : Prof. Dr. dr. Yusup, SpP (K)
IDENTITAS PENGIRIM SPESIMEN
Pengirim : Rumah Sakit Nama DPJP : Prof. Dr. dr. Yusup, SpP (K)
Nama Perujuk : RS Dr. OEN KANDANG SAPI SOLO Nomor Tlp./HP :-
Alamat : SURAKARTA JAWA TENGAH
IDENTITAS PASIEN

Nomor RM : 639432 : BUTUH RT 6 RW - WONOREJO KALIJAMBE

Alamat KTP SRAGEN, DS. WONOREJO KEC. KALIJAMBE
Nama : PURWANTO SRAGEN JAWA TENGAH
Tgl. Lahir : 05/10/1981 : BUTUH RT 6 RW - WONOREJO KALIJAMBE
Alamat Domisili SRAGEN, WONOREJO, KALIJAMBE, SRAGEN,
Jenis Kelamin : Laki-laki JAWA TENGAH
Nomor WA : 081215519737

KRITERIA :
KONFIRMASI
A. INFORMASI KLINIS
1. Tanda dan Gejala
☐ Demam > 38oC / Riwayat demam : Ya ☐ Batuk : Ya ☐ Pilek : Tidak
☐ Sakit Tenggorokan : Tidak ☐ Sesak Nafas : Ya ☐ Sakit Kepala : Tidak
☐ Lemah (Malaise) : Ya ☐ Nyeri Otot : Tidak ☐ Mual atau Muntah : Tidak
☐ Nyeri Abdomen : Tidak ☐ Diare : Tidak
2. Kondisi Penyerta
☐ Hamil : Tidak ☐ Diabetes : Tidak ☐ Penyakit Jantung : Tidak
☐ Hipertensi : Tidak ☐ Keganasan : Tidak ☐ Gangguan Imunologi : Tidak
☐ Gagal Ginjal Kronis : Tidak ☐ Gagal Hati Kronis : Tidak ☐ PPOK : Ya
3. Diagnosis
☐ Pneumonia (Klinis atau Radiologi) : Ya
☐ ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome) : Ya
☐ Apakah pasien memiliki diagnosis atau etiologi lain untuk penyakit pernafasan ? : Tidak
4. Riwayat Kontak
☐ Dalam 14 hari sebelum sakit apakah memiliki riwayat perjalanan dari luar negeri ? : Tidak
☐ Dalam 14 hari sebelum sakit apakah memiliki riwayat perjalanan dari area transmisi lokal ? : Tidak
☐ Dalam 14 hari sebelum sakit apakah memiliki riwayat tinggal di area transmisi lokal ? : Tidak
☐ Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki kontak dengan kasus suspek COVID-19 ? : Tidak
☐ Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki kontak dengan kasus konfirmasi COVID-19 ? : Tidak
☐ Apakah pasien termasuk Cluster ISPA berat (demam dan peunomonia membutuhkan perawatan Rumah Sakit) yang tidak diketahui
penyebabnya ? : Ya
☐ Apakah pasien memiliki hewan peliharaan ? : Tidak
☐ Apakah pasien seorang petugas kesehatan ? : Tidak
☐ Apakah melakukan prosedur yang menimbulkan erosol ? : Tidak
5. Riwayat Perawatan
☐ Apakah pasien dirawat di rumah sakit : Tidak
☐ Nama RS Terakhir :
☐ Tanggal Masuk Terakhir :
☐ Ruang Rawat : -
☐ Tindakan Perawatan :
☐ Status Pasien Terakhir : -

B. INFORMASI PEMERIKSAAN PENUNJANG

No. Jenis Pengambilan Spesimen I Pengambilan Spesimen II
Pemeriksaan/
Tanggal Tempat Hasil Tanggal Tempat Hasil
Spesimen
Pengambilan Pemeriksaan Pengambilan Pemeriksaan
Laboratorium Konfirmasi
Pemeriksaan Lain