NO RM :

Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :
Jl. Cenek 1 No 1, Pesanggrahan, Telp. : 021-7356087, Fax.: 021-7356085 (Mohon diisi atau tempelkan stiker)
Email : rsupesanggrahan@gmail.com

PERSETUJUAN PASIEN TERHADAP TINDAKAN

N TGL / JENIS INFORMASI ISI INFORMASI Tanda tangan
O
JAM Pasien/kel Petugas
1 Pemasangan infus

2 Pemasangan dower
cathtethter
3 Tindakan restrain
(pengikatan)
4 Tes untuk antibiotik

5 Pemberian suntikan /
injeksi
6 Pemasangan NGT

7 Pemasangan OGT

8 Pemasangan bidai

9 Suction nasofaring

10 Penjahitan luka
derajat ringan
11 Suction nasofaring

12 Pemasangan /
pemberian terapi sinar
( BL )
13

14

15

16
17

18

19

20

21

22

23

24

25

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jujur dan
memberikan kesempatan untuk bertanya dan / atau berdiskusi ( Petugas )
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas yang saya tanda
tangani di kolom kanannya, dan telah memahaminya dan diberikan waktu / kesempatan untuk berdiskusi (
pasien dan keluarga )

NO RM :
Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :
Jl. Cenek 1 No 1, Pesanggrahan, Telp. : 021-7356087, Fax.: 021-7356085 (Mohon diisi atau tempelkan stiker)
Email : rsupesanggrahan@gmail.com

DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI TINDAKAN

SEKSIO SESARIA
Dokter pelaksana tindakan
Pemberi Informasi
Penerima informasi / pemberi
persetujuan *
TANDA
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI
(√)
1 Diagnosis (WD dan DD)  Gawat janin  Panggul sempit  Tumor jalan lahir  Bekas SC
 PPT  Solutio  PEB  PartusTak Maju  IUGR  Kehamilan
kembar
 Makrosomi  Riwayat obstetrik buruk  Lain – lain
______________
2  Anamnesa  Pemeriksaan fisik  USG  CTG□ lain-
Dasar diagnosis
lain____________
3 Tindakan Kedokteran Seksio Sesaria
4 Indikasi Tindakan Indikasi ibu :  Panggul sempit  Partus lama  Bekas SC
 Perdarahan  Tumor jalan lahir  Preeklamsi
Indikasi janin :  Gawat janin  Malpresentasi  Kehamilan
kembar
5 Tata Cara Insisi perut (Seksio sesaria)
6 Tujuan Mengeluarkan janin / bayi dengan cara insisi perut
7 Risiko Robekan rahim (4,8 – 10,1%), kehilangan darah > 1 liter (7,3% - 9,2%),
cedera kandung kemih, usus (0,5%-0,8%), angkat rahim (0,7- 0,8%),
perawatan ICU (0,9%), kematian ibu (1/12000)
8 Komplikasi Infeksi dalam rahim (5,2%), infeksi luka operasi (3,9%)
9 Prognosis :ad vitam Ibu :
fungsi
kesembuhan Bayi :
10
Alternatif
11
Lain-lain

Dengan ini menyatakan bahwa saya Dokter……………….................. telah menerangkan hal-hal di TTD dr.

atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi

Dengan ini menyatakan bahwa saya / keluarga pasien ……………………..... telah menerima informasi TTD

dari dokter ,sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya serta telah diberi psn/kel

kesempatan untuk bertanya / berdiskusi, dan telah memahaminya

* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali / keluarga terdekat
 NO RM :
Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :
Jl. Cenek 1 No 1, Pesanggrahan, Telp. : 021-7356087, Fax.: 021-7356085 (Mohon diisi atau tempelkan stiker)
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Email : rsupesanggrahan@gmail.com
SEKSIO SESARIA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama pasien NO RM :
: ___________________________________________________________
Nama :
Umur Jenis
: __________tahun,Jenis kelamin : Kelamin :
laki – laki / perempuan *
Jl. Cenek 1 No 1, Pesanggrahan, Telp. : 021-7356087, Fax.: 021-7356085
Tanggal Lahir :
Alamat : ____________________________________________________________
Email : rsupesanggrahan@gmail.com (Mohon diisi atau tempelkan stiker)

___________________________________________________________

No.Rekam Mdis :    
II. Dengan ini menyatakan SETUJU untuk dilakukan tindakan Seksio Sesaria
Nama : ____________________________________________________________
Hubungan dengan pasien : pasien sendiri / suami/istri/anak /ayah /ibu*, lain-lain
__________________
Umur : _______ tahun, jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan *
Alamat :
__________________________________________________________________
____________________________________________________________

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan sebagaimana telah dijelaskan

seperti di atas kepada saya,termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul
saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti,
maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat
bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.

Hari __________________, tanggal _____________ pukul _________

Yang menyatakan * Dokter Saksi

( _________________) ( Dr.________________ ) ( ______________) ( ______________)

DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI TINDAKAN

 ANESTESI SPINAL / EPIDURAL
Dr. pelaksana
tindakan
Pemberi Informasi
Penerima informasi /
pemberi persetujuan
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA
(√)
Diagnosis
(WD dan DD)
Dasar diagnosis
Tindakan Kedokteran Anastesi Spinal / Epidural
Indikasi Tindakan
 Pada spinal disuntikan dengan jarum khusus yang sangat halus ( 25/27/29 qauge ) di daerah sela
Tata Cara tulang punggung bawah ke dalam ruangan susmsum tulang belakang
 Pada epidural daerah yang akan ditusukan jarum khusus ukuran lebih besar ( 18 cauge) jarum spinal
sebelumnya disuntik obat bius lokal penghilang nyeri tusukan , melalui jarum epidural dimasukkan
selang halus ke arah ruangan di sekeliling ruangan sumsum tulang belakang yang berfungsi untuk
menyalurkan obat bius ke saraf yang ada diruangan epidural.
 Penyuntikan Spinal / Epidural dilakukan pada posisi duduk membungkuk atau tidur meringkuk miring
ke salah satu sisi agar sela antar tulang punggung lebih terbuka dan memudahkan penyuntikan.
 Saat obat dimasukkan pasien akan merasakan hangat dipunggungnya , kedua tungkai akan terasa
kesemutan dan lama kelamaan berat , tidak dapat digerakkan seolah – olah kedua tungkai hilang , hal
ini berlangsung cepat pada anestesi spinal (±5 menit)
 sedangkan pada naestesi epidural membutuhkan waktu lebih lama ( ± 20 menit)
Tujuan  Anestesi Spinal / Epidural : pembiusan setengah badan meliputi daerah perut sampai ujung jari kaki
dengan pasien tetap sadar tanpa merasakan nyeri saat operasi
 anestesi epidural untuk pembiusan pada operasi dengan durasi > 2 jam
Risiko  Pasca bedah dapat berupa mual / muntah, menggigil, gatal-gatal terutama dimuka / daerah wajah dan
bisa diatasi dengan obat
 Efek samping yang jarang terjadi yaitu sakit kepala bagian depan / belakang pada hari ke 2 / ke 3
terutama pada waktu mengangkat kepala dan akan menghilang setelah 5-7 hari
* jika tidak hilang akan diberikan terapi pengobatan untuk mengurangi sakit kepala pasien tirah baring,
hidrasi cukup dan diberikan obat analgetik.
 Mungkin dapat terjadi kesulitan buang air kecil dapat diatasi dengan pemasangan selang urine
Komplikasi  Dapat timbul reaksi alergi / hypersensitif terhadap obat , mulai derajat ringan hingga berat / fatal
 Dapat terjadi gangguan pernafasan sementara dari ringan / agak berat / sampai berat ( henti nafas )
yang dapat diatasi dengan alat bantu nafas
 Dapat terjadi kelumpuhan/ kesemutan / rasa baal ditungkai yang memanjang , bersifat sementara dan
bisa sembuh kembali
 Dapat terjadi nyeri pinggang pasca bedah bersifat sementara
 Dapat terjadi kejang bila obat masuk dalam pembuluh darah ( jarang terjadi)dan dapat ditangani sesuai
prosedur .
Prognosis
Alternatif Bila gagal spinal / epidural dapat dilanjutkan dengan pembiusan total / umum
Lain-lain  Mobilisasi duduk baru dapat dilakukan setelah 6 jam , berdiri setelah 12 jam untuk menghindari nyeri
kepala
 Spinal Jumlah obat yang diberikan antara ± 2-5 cc ( epidural jumlah obat antara 10-20 cc)
 Obat bius tidak masuk ke dalam sirkulasi ari-ari/ rahim sehingga baik untuk operasi sesar / seksio
sesaria karena bayi tidak terbius
 Obat tidak mempengaruhi organ lain dalam tubuh / pengaruhnya minimal , dan dapat ditambahkan obat
penghilang sakit sesuai kebutuhan 24 jam pertama ( epidural) dapat ditambah terus obat anti sakit
sesuai kebutuhan
 Bila tidak mual / muntah pasca bedah bisa langsung minum tanpa harus menunggu buang angin
 Lebih aman untuk pasien yang tidak puasa / operasi darurat
 Lebih praktis, murah dan relative aman
Dengan ini menyatakan bahwa saya Dokter……………….................. telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan TT D dr.
jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi

Dengan ini menyatakan bahwa saya/keluarga pasien ……………………..... telah menerima informasi dari dokter TTD
,sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya serta telah diberi kesempatan untuk ps/kel
bertanya/berdiskusi, dan telah memahaminya

* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali / keluarga terdekat

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN ANESTESI SPINAL / EPIDURAL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama : ___________________________- , NO Rekam Medis :    

Umur : _______________tahun, Jenis kelamin : laki – laki / perempuan *,
Alamat_____________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
II. Dengan ini menyatakan SETUJU dilakukan tindakan ANESTESI SPINAL / EPIDURAL
Nama : ________________________________, Jenis kelamin : laki-laki / perempuan *
Umur : _________ tahun
Hubungan dengan pasien : pasien sendiri / suami / istri / ayah / ibu*/ lain –lain ___________________________________
Alamat : ______________________________________________________________________________

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan anestesi spinal/ epidural sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas
kepada saya,termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu
kedokteran bukanlah ilmu pasti,maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat
bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.
Hari ______________, tanggal _____________ pukul _________

Yang menyatakan *

Dokter Saksi

( __________________________) ( Dr.______________________ ) ( __________________) ( _____________________)

 NO RM :
Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :
Jl. Cenek 1 No 1, Pesanggrahan, Telp. : 021-7356087, Fax.: 021-7356085 (Mohon diisi atau tempelkan stiker)
Email : rsupesanggrahan@gmail.com

Dr. pelaksana tindakan
Pemberi Informasi
Penerima informasi /
pemberi persetujuan *
JENIS INFORMASI
Diagnosis (WD dan DD)
Dasar diagnosis
Tindakan Kedokteran
Indikasi Tindakan
5 Tata Cara
6 Tujuan
7 Risiko
8 Komplikasi
ANESTESI UMUM
ISI INFORMASI TANDA(√)
Anastesi Umum
 Menggunakan obat bius diberikan dengan cara suntikan ke pembuluh darah atau dihirup melalui
sungkup muka
 Dilakukan pemasangan alat / pipa pernafasan khusus melalui mulut atau hidung ke tenggorokan (
pipa endotrakeal) atau LMA ( sungkup Laring) untuk menjaga jalan nafas dan memelihara
kedalam pembiusan
 TIVA ( Total Intravenous Anesthesiologia) pembiusan dengan obat anestesi injeksi saja tanpa
menggunakan anestesi hirup ( gas anestesi )
 Anestesi umum : pembiusan total dimana pasien tidak sadar dan tidak merasakan apa-apa
 Lama pembiusan dapat disamakan dengan lama operasi
 Kedalaman anestesi ( hipnosi, analgesi dan relaksasi) dapat diatur sesuai kebutuhan
 Obat-obat bius pada umumnya akan menyebabkan pasien tidak sadar , menghilangnya rasa
nyeri dan melemasnya otot –otot yang bersifat sementara .
 Dapat terjadi kesulitan saat pemasangan pipa pernafasan yang tidak diduga sebelumnya
 Pipa pernafasan dapat dapat mencederai gigi dan gusi seperti gigi patah, lepas atau goyang
 Dapat terjadi nyeri tenggorokan dan batuk-batuk karena pemasangan pipa pernafasan yang
bersifat sementara dan bisa diatasi dengan obat
 Pasca bedah dapat berupa mual/muntah, menggigil, pusing, mengantuk dan bisa diatasi dengan
obat
 Dapat timbul reaksi alergi / hypersensitif terhadap obat , mulai derajat ringan hingga berat / fatal
 Pada pasien yang tidak berpuasa bisa terjadi aspirasi yaitu masuknya isi lambung ke dalam jalan
nafas / paru

 Dapat terjadi spasme laring ( kejang pita suara),spasme bronkus ( kejang jalan nafas ,bawah) dari
ringan hingga berat yang bisa menyebabkan henti jantung
9 Prognosis

10 Alternatif
11 Lain-lain  Obat bius yang diberikan berefek ke seluruh tubuh termasuk ke aliran pembuluh janin dalam
kandungan
 Pasca bedah pasien harus sadar penuh dan /atau bising usus + /ada sebelum diberikan minum
 Pemulihan lebih lama
 Biaya anastesi umum relatif lebih mahal daripada anatesi spinal / epidural
 Jika terjadi komplikasi yang tanpa diduga sebelumnya akan diatasi sesuai prosedur
TTD dr.
Dengan ini menyatakan bahwa saya Dokter……………….................. telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan
jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya/keluarga pasien ……………………..... telah menerima informasi dari dokter , TTD psn/kel
sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya serta telah diberi kesempatan untuk
bertanya/berdiskusi, dan telah memahaminya
* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi
 adalah wali / keluarga terdekat

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN ANESTESI UMUM

Yang bertanda tangan dibawah ini :
I. Nama pasien : _____________________________ NO Rekam Medis :    
Umur : __________tahun,Jenis kelamin : laki – laki / perempuan *
Alamat : ________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________
II. Dengan ini menyatakan SETUJU untuk dilakukan tindakan ANESTESI UMUM
Nama : _____________________________________________________________________________
Hubungan dengan pasien : pasien sendiri / suami/istri/anak /ayah /ibu*, lain-lain ____________________________________
Umur : _______ tahun, jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan *
Alamat : _____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya,termasuk risiko da
komplikasi yang mungkin timbul
saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanla
keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.
Hari ______________________, tanggal ____________________ pukul _________________
Yang menyatakan * Dokter Saksi

( _____________________) ( Dr._____________________ ) ( _______________________) ( _______________________)

 NO RM :
Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :
Jl. Cenek 1 No 1, Pesanggrahan, Telp. : 021-7356087, Fax.: 021-7356085 (Mohon diisi atau tempelkan stiker)
Email : rsupesanggrahan@gmail.com

DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI TINDAKAN

ANESTESI SPINAL / EPIDURAL
Dr. pelaksana tindakan
Pemberi Informasi
Penerima informasi /
pemberi persetujuan
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA
(√)
Diagnosis (WD dan
DD)
Dasar diagnosis
Tindakan Kedokteran Anastesi Spinal / Epidural
Indikasi Tindakan
 Pada spinal disuntikan dengan jarum khusus yang sangat halus ( 25/27/29 qauge ) di
Tata Cara daerah sela tulang punggung bawah ke dalam ruangan susmsum tulang belakang
 Pada epidural daerah yang akan ditusukan jarum khusus ukuran lebih besar ( 18 cauge)
jarum spinal sebelumnya disuntik obat bius lokal penghilang nyeri tusukan , melalui jarum
epidural dimasukkan selang halus ke arah ruangan di sekeliling ruangan sumsum tulang
belakang yang berfungsi untuk menyalurkan obat bius ke saraf yang ada diruangan
epidural.
 Penyuntikan Spinal / Epidural dilakukan pada posisi duduk membungkuk atau tidur
meringkuk miring ke salah satu sisi agar sela antar tulang punggung lebih terbuka dan
memudahkan penyuntikan.
 Saat obat dimasukkan pasien akan merasakan hangat dipunggungnya , kedua tungkai
akan terasa kesemutan dan lama kelamaan berat , tidak dapat digerakkan seolah – olah
kedua tungkai hilang , hal ini berlangsung cepat pada anestesi spinal (±5 menit)
 sedangkan pada naestesi epidural membutuhkan waktu lebih lama ( ± 20 menit)
Tujuan  Anestesi Spinal / Epidural : pembiusan setengah badan meliputi daerah perut sampai ujung
jari kaki dengan pasien tetap sadar tanpa merasakan nyeri saat operasi
 anestesi epidural untuk pembiusan pada operasi dengan durasi > 2 jam
Risiko  Pasca bedah dapat berupa mual / muntah, menggigil, gatal-gatal terutama dimuka / daerah
wajah dan bisa diatasi dengan obat
 Efek samping yang jarang terjadi yaitu sakit kepala bagian depan / belakang pada hari ke 2 /
ke 3 terutama pada waktu mengangkat kepala dan akan menghilang setelah 5-7 hari
* jika tidak hilang akan diberikan terapi pengobatan untuk mengurangi sakit kepala pasien
tirah baring, hidrasi cukup dan diberikan obat analgetik.
 Mungkin dapat terjadi kesulitan buang air kecil dapat diatasi dengan pemasangan selang
urine
Komplikasi  Dapat timbul reaksi alergi / hypersensitif terhadap obat , mulai derajat ringan hingga berat /
fatal
 Dapat terjadi gangguan pernafasan sementara dari ringan / agak berat / sampai berat ( henti
nafas ) yang dapat diatasi dengan alat bantu nafas
  Dapat terjadi kelumpuhan/ kesemutan / rasa baal ditungkai yang memanjang , bersifat
sementara dan bisa sembuh kembali
 Dapat terjadi nyeri pinggang pasca bedah bersifat sementara
 Dapat terjadi kejang bila obat masuk dalam pembuluh darah ( jarang terjadi)dan dapat
ditangani sesuai prosedur .
Prognosis

Alternatif Bila gagal spinal / epidural dapat dilanjutkan dengan pembiusan total / umum

Lain-lain  Mobilisasi duduk baru dapat dilakukan setelah 6 jam , berdiri setelah 12 jam untuk
menghindari nyeri kepala
 Spinal Jumlah obat yang diberikan antara ± 2-5 cc ( epidural jumlah obat antara 10-20 cc)
 Obat bius tidak masuk ke dalam sirkulasi ari-ari/ rahim sehingga baik untuk operasi sesar /
seksio sesaria karena bayi tidak terbius
 Obat tidak mempengaruhi organ lain dalam tubuh / pengaruhnya minimal , dan dapat
ditambahkan obat penghilang sakit sesuai kebutuhan 24 jam pertama ( epidural) dapat
ditambah terus obat anti sakit sesuai kebutuhan
 Bila tidak mual / muntah pasca bedah bisa langsung minum tanpa harus menunggu buang
angin
 Lebih aman untuk pasien yang tidak puasa / operasi darurat
 Lebih praktis, murah dan relative aman
Dengan ini menyatakan bahwa saya Dokter……………….................. telah menerangkan hal-hal di atas TT D dr.
secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi

Dengan ini menyatakan bahwa saya/keluarga pasien ……………………..... telah menerima informasi dari TTD
dokter ,sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya serta telah diberi kesempatan ps/kel
untuk bertanya/berdiskusi, dan telah memahaminya
* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali / keluarga terdekat
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN ANESTESI SPINAL / EPIDURAL
Yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama : ___________________________- , NO Rekam Medis :    

Umur : _______________tahun, Jenis kelamin : laki – laki / perempuan *,
Alamat_____________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
II. Dengan ini menyatakan SETUJU dilakukan tindakan ANESTESI SPINAL / EPIDURAL
Nama : ________________________________, Jenis kelamin : laki-laki / perempuan *
Umur : _________ tahun
Hubungan dengan pasien : pasien sendiri / suami / istri / ayah / ibu*/ lain –lain ___________________________________
Alamat : ______________________________________________________________________________

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan anestesi spinal/ epidural sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas
kepada saya,termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu
kedokteran bukanlah ilmu pasti,maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat
bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.
Hari ______________, tanggal _____________ pukul _________

Yang menyatakan * Dokter Saksi

( __________________________) ( Dr.______________________ ) ( __________________) ( _____________________)


Jl. Cenek 1 No 1, Pesanggrahan, Telp. : 021-7356087, Fax.: 021-7356085
Email : rsupesanggrahan@gmail.com
Dr. pelaksana tindakan
Pemberi Informasi
Penerima informasi /
pemberi persetujuan *
JENIS INFORMASI
1 Diagnosis (WD dan DD)
2 Dasar diagnosis
3 Tindakan Kedokteran
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara
6 Tujuan
7 Risiko
NO RM :
Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :
(Mohon diisi atau tempelkan stiker)
DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI TINDAKAN
OPERASI HISTEREKTOMI
ISI INFORMASI TANDA
(√)
 HT SOB  HT Sub Total intra Vagina / abdominal Radikal HT 
__________
 Anamne Pemeriksaan fisik  Hasil pemeriksaan laboratorium  EKG
 hasil pemeriksaan radiologi ( thorax, MRI,USG dll □ lain-lain___________
1. Histerektomi adalah: suatu operasi pengangkatan rahim seorang wanita
2. Rahim adalah : organ yang berfungsi sebagai tempat tinggal bayi ketika
seorang wanita mengandung dan organ ini berhubungan dengan siklus
menstruasi seorang wanita. Jika rahim diangkat maka wanita tersebut tidak
akan bisa hamil lagi dan tidak akan mengalami siklus haid kembali.
3. Histerktomi supravaginal / subtotal adalah : operasi pengangkatan rahim
tetapi masih meninggalkan sebagian leher rahim.
4. Histerektomi total adalah: operasi pengangkatan rahim sampai leher rahim
5. Histerktomi radikal adalah: operasi pengangkatan rahim beserta kelenjar
getah bening disekitarnya.
1. Untuk pengobatan penyakit / tindakan pembedahan dimana rahim tidak
ada fungsi lagi , dengan pertimbangan usia pasien , menyelamatkan
nyawa pasien ,
2. infeksi pada kehamilan yang berat / hebat
3. perdarahan setelah persalinan yang tidak dapat diatasi oleh tindakan lain .
4. Myoma uteri yang besar / kanker rahim / kanker leher rahim stadium yang
masih bisa dioperasi
1. Operasi dilakukan melalui vagina ( histerektomi supra vagina )  total / sub
total
2. Operasi melalui insisi dinding perut bagian bawah kurang lebih 10-12 cm ,
total / radikal
1. Untuk pengobatan
2. Untuk menghentikan perdarahan
1. jika terjadi kompilkasi cidera kandung kemih akan dikonsulkan ke bedah
urologi
2. jika terjadi cidera usus maka kan dikonsulkan ke bedah digestif
8 Komplikasi  Infeksi
 Perdarahan
 Risiko anestesi
 Cidera kandung kemih
 Cidera usus / terpotong
9 Prognosis

10Alternatif

11 Lain-lain  Pasien masuk Rumah Sakit minimal 4-6 jam sebelum operasi dilakukan
bertujuan untuk mempersiapkan operasi pemeriksaan, pengosongan usus
, agar pasien dapat istirahat dengan baik untuk mencapai BMR minimal
pada saat pasien operasi.
 Setelah operasi biasanya pasien dirawat untuk pemulihan antara 3-4 hari
bila tidak ada komplikasi lain yang timbul
 Tindakan histerektomi bersifat permanen dan tidak dapat dikembalikan
lagi.
Dengan ini menyatakan bahwa saya Dokter……………….................. telah menerangkan hal-hal di TTD
atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi dokter

Dengan ini menyatakan bahwa saya/keluarga pasien ……………………..... telah menerima TTD
informasi dari dokter ,sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya serta ps/kel

telah diberi kesempatan untuk bertanya/berdiskusi, dan telah memahaminya

* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali /
keluarga terdekat
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN HISTEREKTOMI
Yang bertanda tangan dibawah ini , saya

I. Nama_____________________, umur______tahun,laki – laki / perempuan *, NO RM :   


alamat :
________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
II. Yang menyatakan SETUJU untuk dilakukan tindakan HISTEREKTOMI
Nama : pasien sendiri / suami / istri/ anak / ayah/ibu*, lain – ain
_____________________________________________
Umur : ________ tahun , jenis kelamin laki-laki / perempuan *
Alamat :
____________________________________________________________________________________________
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan histerektomi sebagaimana telah
dijelaskan seperti di atas kepada saya,termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul
saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti,maka
keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung
kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.
Hari ______________, tanggal _____________ pukul _________

Yang menyatakan * Dokter

Saksi

( _______________________) ( Dr._______________________ ) ( _____________________) ( ___________________)

 NO RM :
Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :
Jl. Cenek 1 No 1, Pesanggrahan, Telp. : 021-7356087, Fax.: 021-7356085 (Mohon diisi atau tempelkan stiker)
Email : rsupesanggrahan@gmail.com

DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI TINDAKAN

TRANSFUSI DARAH
Dokter pelaksana tindakan
Pemberi Informasi
Penerima informasi /
pemberi persetujuan *
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA
(√)
Diagnosis Anemia sedang / berat  Talasemia  HPP  HAP  Perdarahan aktif
(WD dan DD)  Trauma  Persiapan operasi / SC  Lain – lain __________________________
Dasar diagnosis  Pemeriksaan laboratorium / penunjang  lain-lain__________________________
Tindakan Kedokteran Transfusi darah adalah: proses transfer darah atau komponen darah dari donor ke
resipien
Indikasi Tindakan  Anemia berat  shock hemoragik  Talasemia  Gangguan ginjal kronis  DHF
dengan perdarahan / tanda – tanda perdarahan  lain – lain __________________
Tata Cara Pemberian transfusi darah melalui vena perifer / vena besar disalurkan menggunakan
selang infus yang disambungkan pada pembuluh darah pasien dan juga dapat
menggunakan alat khusus untuk pemberian transfusi.
Tujuan  Meningkatkan kadar hemoglobin Mengganti darah yang keluar / hilang
 Meningkatkan kadar trombosit Lain – lain __________________________
Risiko  Alergi ditandai dengan gatal – gatal seluruh tubuh  Timbul merah – merah , bengkak-
bengkak terutama pada mata  gejala terberat sesak nafas dan henti jantung
Komplikasi Dapat tertular penyakit yang meliputi; HIV, Hepatitis B, Hepatitis C, sehingga sebaiknya
dilakukan screening ulang , jika ada terjadi ketidak cocokan antara darah pasien dengan
komponen darah donor maka akan timbul reaksi hemolisis atau terjadi kerusakan sel
darah merah pasien.
Prognosis Kesembuhan / perbaikan kondisi pasien
Alternatif

Lain-lain Biaya komponen darah yang dipesan atau diberikan kepada pasien antara lain :
pengolahan darah di PMI , biaya screening ( screening meliputi : HbsAg,Anti HIV ,
Anti HCV , darah yang telah dipesan digunakan atau tidak digunakan biaya tetap
dibebankan kepada pasien / keluarga .
Biaya pengolahan darah dan screening setiap kantong : Rp ____________________
Dengan ini menyatakan bahwa saya Dokter……………….................. telah menerangkan hal-hal di atas secara benar TTD
dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi dokter
Dengan ini menyatakan bahwa saya / keluarga pasien ……………………..... telah menerima informasi dari dokter TTD
,sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya serta telah diberi kesempatan untuk bertanya / ps/kel
berdiskusi, dan telah memahaminya
* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali / keluarga terdekat
 PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN TRANSFUSI DARAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama pasien : ___________________________________________________________
Umur : __________tahun,Jenis kelamin : laki – laki / perempuan *
Alamat : ____________________________________________________________

___________________________________________________________

NO.Rekam Mdis :    
II. Dengan ini menyatakan SETUJU untuk dilakukan tindakan Transfusi darah dan Screening
( ya/ tidak)*
Nama : ____________________________________________________________
Hubungan dengan pasien : pasien sendiri / suami/istri/anak /ayah /ibu*, lain-lain
__________________
Umur : _______ tahun, jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan *
Alamat : __________________________________________________________________
____________________________________________________________

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan sebagaimana telah dijelaskan seperti di
atas kepada saya,termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul
saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka
keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung
kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.
Hari __________________, tanggal _____________ pukul _________

Yang menyatakan * Dokter

Saksi

( ________________________) ( Dr.______________________ ) ( ___________________) ( ___________________)

 NO RM :
Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :
Jl. Cenek 1 No 1, Pesanggrahan, Telp. : 021-7356087, Fax.: 021-7356085
Email : rsupesanggrahan@gmail.com (Mohon diisi atau tempelkan stiker)

DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI TINDAKAN

HISTEROSKOPI DIAGNOSTIK LAPARATOMI OPERATIF KEBIDANAN
Dokter pelaksana tindakan
Pemberi Informasi
Penerima informasi /
pemberi persetujuan *
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA
(√)
Diagnosis Myoma uteri  Kista Ovarium  KE/ KET  Histerektomi  Rekonstruksi
(WD dan DD) tuba
 Kelainan neoplasma ovarium   Lain – lain ________________________
Dasar diagnosis 

Tindakan Kedokteran

Indikasi Tindakan 

Tata Cara

Tujuan
Risiko

Komplikasi

Prognosis

Alternatif

Lain-lain

Dengan ini menyatakan bahwa saya Dokter……………….................. telah menerangkan hal-hal di atas TTD dr.
secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya / keluarga pasien ……………………..... telah menerima informasi TTD
dari dokter ,sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya serta telah diberi ps/kel
kesempatan untuk bertanya / berdiskusi, dan telah memahaminya
* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali / keluarga terdekat
 PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN HISTEROSKOPI DIAGNOSTIK LAPARATOMI OPERATIF
KEBIDANAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama pasien :
_______________________________________________________________________
Umur : __________tahun,Jenis kelamin : laki – laki / perempuan *
Alamat :
_______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________
__

NO.Rekam Mdis :   
II. Dengan ini menyatakan SETUJU untuk dilakukan tindakan HISTEROSKOPI DIAGNOSTIK
LAPARATOMI OPERATIF KEBIDANAN
Nama :
____________________________________________________________________
Hubungan dengan pasien : pasien sendiri / suami/istri/anak /ayah /ibu*, lain-lain
_________________________
Umur : _______ tahun, jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan *
Alamat :
____________________________________________________________________
_________________________________________________________________
___

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan sebagaimana telah dijelaskan

seperti di atas kepada saya,termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul
saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti,
maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat
bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.

Hari __________________, tanggal _____________ pukul _________

Yang menyatakan * Dokter Saksi

( _____________________) ( Dr.___________________ ) ( ________________) ( _________________)