RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

PASUTRI BOGOR
Jl.MERAK No.3, LABEL IDENTITAS PASIEN
Tanah Sareal, Bogor
Telp. : 0251-8349707

DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI TINDAKAN

Dokter pelaksana tindakan
Pemberi Informasi
Penerima informasi/pemberi
persetujuan *
JENIS INFORMASI
1 Diagnosis (WD dan DD)
SECTIO CAESAREA
ISI INFORMASI TANDA (√ )
Gawat janin  panggul sempit,  tumor jalan lahir 
plasenta previa,  Solutio  preeklamsi  PEB
 PTM Gemmely  IUGR Makrosomi  Bekas SC
 Riwayat obstetric buruk  Lain – lain ……………...

2 Dasar diagnosis Anamnesa,  Pemeriksaan fisik,  USG  CTG

3 Tindakan Kedokteran Sectio Caesarea

4 Indikasi Tindakan Indikasi ibu : panggul sempit, partus lama, riwayat SC

sebelumnya, perdarahan antepartum, tumor jalan lahir,
preeklamsi lainnya….

Indikasi janin : gawat janin, malpresentasi kehamilan

kembar

5 Tata Cara Insisi perut (Sectio caesarea)

6 Tujuan Mengeluarkan janin dengan cara insisi perut

7 Risiko Robekan rahim (4,8 – 10,1%), kehilangan darah > 1 liter

(7,3 % - 9,2%), cedera kandung kemih, usus (0,5%-
0,8%), angkat rahim (0,7-0,8%), perawatan ICU (0,9%),
kematian ibu (1/12000)

8 Komplikasi Infeksi dalam rahim (5,2%), infeksi luka operasi (3,9%)

9 Prognosis Ad bonam

10 Alternatif -

11 Lain-lain

Dengan ini menyatakan bahwa saya Dokter……………….. telah menerangkan hal-hal di Tanda
tangan
atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya/keluarga pasien ……………………........... telah Tanda
tangan
menerima informasi dari dokter ,sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom
kanannya serta telah diberi kesempatan untuk bertanya/berdiskusi, dan telah memahaminya
* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah
wali atau keluarga terdekat
 PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN SEKSIO SESARIA

Yang bertanda tangan dibawah ini , saya, nama_____________________, umur______tahun,laki – laki /

perempuan *, alamat ________________________________________________________________

Dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukan tindakan / pengobatan

________________tehadap saya/___________________________saya*
Bernama __________________, umur _______ tahun , laki – laki/perempuan*
alamat __________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas
kepada saya,termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul
saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti,maka keberhasilan
tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan
Yang Maha Esa.

______________, tanggal _____________ pukul _________

Yang menyatakan * Dokter Saksi

( _________________) (________________ ) ( ____________) (___________)