DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI

&
Stiker Pasien
PERSETUJUAN / PENOLAKAN
TINDAKAN PERSALINAN SPONTAN

DOKTER PELAKSANA
TINDAKAN
PEMBERI INFORMASI

PENERIMA INFORMASI / Nama : ...........................................................................................

YANG MENYETUJUI / Alamat : ...........................................................................................
YANG MENOLAK* Hubungan dengan pasien : Pasien / Suami / Istri / Orang Tua / Anak / ........................

NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (√)

1 DIAGNOSIS
2 DASAR DIAGNOSIS Anamnesa, Pemeriksaan Fisik, USG

TINDAKAN
3 PARTUS SPONTAN
KEDOKTERAN
4 INDIKASI TINDAKAN Janin sudah akan dilahirkan

Persalinan dibagi atas 4 Kala:

 Kala 1 Pematangan dan pembukaan serviks sampai lengkap
 Kala 2 Pengeluaran bayi (kala pengeluaran)
5 TATA CARA
 Kala 3 Pengeluaran plasenta (kala uri)
 Kala 4 Masa 2 jam setelah partus, terutama untuk observasi

6 TUJUAN Melahirkan Janin di dalam kandungan

7 KOMPLIKASI 1. Perdarahan pasca persalinan / nifas

2. Infeksi Pasca Persalinan
3. Robekan rahim
4. Trauma perineum
5. Trauma Jalan Lahir
6. Partus tidak maju
7. Gawat Janin
8. Emboli paru
9. Lainnya :
....................................................................................
....................................................................................

8 HASIL AKHIR  Pada Ibu :

 Pada Bayi :

9 ALTERNATIF 1. Ekstraksi Vakum

2. Ekstraksi Forceps
3. Sectio Caesarea

10 LAIN-LAIN

Dengan ini menyatakan bahwa saya Dokter __________________________ telah Tanda tangan
menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk
bertanya dan/ berdiskusi.

Dengan ini menyatakan bahwa saya/ keluarga pasien ______________________ telah Tanda tangan
menerima informasi sebagaimana di atas yang saya beri tanda/ paraf di kolom kanannya
serta diberi kesempatan untuk bertanya/ berdiskusi dan telah memahaminya.
* Coret yang Tidak Perlu

Bila pasien tidak kompeten atau tidak bisa menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat.

1/2
 PERSETUJUAN / PENOLAKAN * TINDAKAN DILATASI - KURETASI

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya selaku Penerima Informasi dengan Identitas Diri sebagaimana
tercantum di atas, dengan ini menyatakan :

PERSETUJUAN TINDAKAN DILATASI - KURETASI

Terhadap: Diri Saya sebagai Pasien / Suami / Istri / Orang Tua / Anak / *________________ dari Pasien dengan
identitas sebagaimana tercantum di atas.

Saya memahami perlunya manfaat tindakan sebagaimana telah dijelaskan dan disebutkan seperti di atas kepada
saya, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu
kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan
sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.

Medan, Tanggal _____ / _____ / ________ Pukul ____ : ____

Yang Menyatakan** Saksi 1 Saksi 2

(.............................................) (.............................................) (.............................................)

PENOLAKAN TINDAKAN DILATASI - KURETASI

Terhadap: Diri Saya sebagai Pasien / Suami / Istri / Orang Tua / Anak /* ________________ dari Pasien dengan
identitas sebagaimana tercantum di atas.

Saya memahami perlunya manfaat tindakan sebagaimana telah dijelaskan dan disebutkan seperti di atas kepada
saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebut tidak dilakukan.
Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tidak
dilakukannya tindakan kedokteran tersebut.

Medan, Tanggal _____ / _____ / ________ Pukul ____ : ____

Yang Menyatakan** Saksi 1 Saksi 2

(.............................................) (.............................................) (.............................................)

* Coret yang Tidak Perlu

** Bila pasien tidak kompeten atau tidak bisa menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat.

2/2