RUMAH SAKIT UMUM

MITRA SEHAT
JL. SEI MERAH NO. 300/21 DUSUN II
DESA DAGANG KARAWANG TANJUNG MORAWA
DELI SERDANG - SUMUT

FORMULIR PENITIPAN BARANG PASIEN

NAMA LENGKAP PASIEN: ………………………TGL LAHIR:……………………..

NOMOR RM:…………….

Kondisi Barang
Saat Dititipkan Saat Diserahkan
No. Jenis Harta/Benda Jumlah
Tanggal ……………... Tanggal …………….
Baik Buruk Baik Buruk
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Tanjung Morawa …..2019

, .................................................

PETUGAS Saksi pihak RS Saksi,

Pasien/keluarga Pasien

....................................... …………………............ .............................

Catatan: Dalam Keadaan khusus pasien tidak sadar : saksi minimal dua orang dari pihak pengantar dan
dari RS