YAYASAN NUR FALAH ARROSYID CIBINONG

RUMAH TAHFIDZ BANI NUR FALAH 2

Jl. Warung dukuh Rt 01 Rw 04 Kel Pabuaran Kec Cibinong – Bogor
Email : rumtabaninurfalah@gmail.com / No Hp : (0816-4829-809)

FORMULIR PENDAFTARAN
TAHUN AJARAN 20 ..../20 .... NO.PENDAFTARA
TINGKAT* BIL ALI UTSMA UMA ABU N
AL N R BAKAR NO.INDUK
WAKTU PAGI SIANG SORE MALAM TGL.
BELAJAR PENDAFTARAN
Nama Lengkap : .............................................................................................................................................

Nama Panggilan : .............................................................................................................................................

Jenis Kelamin : .............................................................................................................................................

Tempat/Tanggal Lahir : .............................................................................................................................................

Nama Orang Tua/wali : .............................................................................................................................................

Alamat : .............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

Telepon/HP : .............................................................................................................................................

Diterima dikelas : .............................................................................................................................................

Status : Santri Baru Santri Pindahan

dari....................................................

Kelengkapan Administrasi :

No Kelengkapan Tanggal Terima Petugas

1 Pas Foto 3X4 (2 lembar0, 2X3 (2 Lembar)
2 Foto kopi Kartu Keluarga
3 Foto kopi KTP Orang Tua

Cibinong, ...............................................20....
Foto calon Tanda tangan Orang Tua/wali
Santri 3X4
 *) Tanyakan Kepada Petugas (.............................................)

YAYASAN NUR FALAH ARROSYID CIBINONG

RUMAH TAHFIDZ BANI NUR FALAH 2
Jl.Warung dukuh Rt 01 Rw 04 Kel Pabuaran Kec Cibinong – Bogor
Email : rumtabaninurfalah@gmail.com / No Hp : (0816-4829-809)

SURAT PERNYATAAN WALI SANTRI

Yang bertanda tangan dibawah Ini :

Nama : ........................................................................................................................................

Tempat Tanggal Lahir : ........................................................................................................................................

Alamat : ........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

No Handphone : ........................................................................................................................................

Wali Santri Dari : ........................................................................................................................................

Tempat Tanggal ahir : ........................................................................................................................................

Alamat : ........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

Menyatakan bahwa kami

1. Menyerahkan anak kami sepenuhnya kepada lembaga dalam menjalankan pembelajaran menghapal Al-
Qur'an dalam KBM sehari hari.
2. Siap mengikuti peraturan dan tata tertib lembaga selama menjadi santri Rumah Tahfidz Ar-Rahman Bani Nur
Falah.
3. Setiap orang tua/wali santri wajib bersedia menghadiri undangan pertemuan yang sudah terjadwal setiap
semester.
4. Siap dan berkerjasama dan mendukung program per semester, kooperatif dalam membangun perkembangan
lembaga, mengawal hafalan santri dengan merojaah dan mengulang ulang kembali hafalan dirumah.
5. Ridho atas segala sanksi yg diberikan oleh guru,pendamping,assatidz atau kepala lembaga kepada anak
kami/santri.
a. Berbicara kasar.
b. Tidak tertib selama KBM berjalan atau membuat kegaduhan
 c. Merusak fasilitas lembaga.
6. Menyelesaikan secara kekeluargaan atas kemungkinan terjadi konflik antar sesame santri maupun pengurus
lembaga.

7. Menerima dengan segala ikhlas bila terjadi pengeluaran/pemberhentian terhadap anak kami/santri bila tidak
sanggup menaati peraturan lembaga.
8. Sanggup menjaga nama baik lembaga didalam keluarga Rumah Tahfiz Ar-Rahman Bani Nur Falah, keluarga
pribadi, maupun masyarakat.
9. Mentaati perizinan ketidak hadiran santri dalam KBM Rumah Tahfiz Ar-Rahman Bani Nur Falah.
A. Izin berlaku 1x dalam 1 hari.
B. Izin panjang 1x dalam 3 hari.
C. Tanpa izin 1 hari kami anggap Alfa absen.
(wali santri tidak bekerjasama dengan baik dalam perizinan peraturan Tembaga)
D. Tanpa izin 3 hari kami pihak pengurus lembaga memberikan teguran
a. Teguran 1x kami pengurus lembaga menerima alasan / toleransi
b. Teguran 2x kami pengurus lembaga menganggap ini teguran terakhir,
c. Teguran 3x kami pengurus lembaga akan mengeluarkan santri dari Rumah
Tahfidz Ar-Rahman Bani Nur Falah secara sepihak/tidak ada toleransi
E. Tidak ada izin selama 1 pekan [5 hari | kami menganggap santri telah mengundurkan diri
dan sudah bukan santri Rumah Tahfidz Ar-Rahman Bani Nur Falah keculi ada sebab yg dapat
ditoleransi
F. Ijin harus dengan wali kelas yang bersangkutan.

Demikian pernyataan ini kami buat dan kami sepakati.

Pimpinan Lembaga Cibinong, .................................2022

Tanda tangan Orang tua/wali

(Ujang Samsul Falah) (.......................................................)