ASRAMA PUTRI
MADRASAH ALIYAH NEGERI 2 MODEL PEKANBARU
JL. DIPONEGORO NO.55 PEKANBARU
FORMULIR PENDAFTARAN
No............. *)
A. DATA SISWA
1. Nama Siswa
2. Tempat/Tanggal Lahir
3. Asal Sekolah
4. Alamat Lengkap
5. Penyakit Bawaan yang diidap
B. DATA ORANG TUA
1. Nama Ayah Kandung
2. Tempat /Tanggal Lahir
3. Pekerjaan
4. Alamat Lengkap
5. No Tlp Rumah/HP
6. Nama Ibu Kandung
7. Tempat/Tanggal Lahir
8. Pekerjaan
9. Alamat Lengkap
10. No Tlp Rumah/Hp
C. DATA WALI YANG DAPAT DIHUBUNGI
1. Nama Wali
2. Tempat/Tanggal Lahir
3. Pekerjaan
4. Alamat Lengkap
5. No Tlp Rumah/ HP
: .....................................................................................
: .....................................................................................
: .....................................................................................
: .....................................................................................
.....................................................................................
: .....................................................................................
: .....................................................................................
: .....................................................................................
: .....................................................................................
: .....................................................................................
.....................................................................................
: .....................................................................................
: .....................................................................................
: .....................................................................................
: .....................................................................................
: .....................................................................................
.....................................................................................
: .....................................................................................
: .....................................................................................
: .....................................................................................
: .....................................................................................
: .....................................................................................
: .....................................................................................
Pekanbaru, / / .
Pendaftar,
( )
 ASRAMA PUTRI
MADRASAH ALIYAH NEGERI 2 MODEL PEKANBARU
JL. DIPONEGORO NO.55 PEKANBARU

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Siswa : ................................................................................

2. Tempat/ Tanggal Lahir
3. Asal Sekolah
4. Nama Orang Tua
5. Alamat Orang Tua
6. No Tlp Rumah/ Hp
7. Nama Wali
8. Pekerjaan
9. Alamat Lengkap
10. No Tlp Rumah/HP
: ................................................................................
: ................................................................................
: ................................................................................
: ................................................................................
: ................................................................................
: ................................................................................
: ................................................................................
: ................................................................................
: ................................................................................
: ................................................................................
: ...............................................................................

Dengan ini bersedia mentaati semua peraturan yang berlaku di asrama MAN 2
Model Pekanbaru. Apabila saya melanggar aturan tersebut, saya bersedia diproses
sesuai dengan aturan yang berlaku. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Pekanbaru, / /
Orang Tua/Wali Pendaftar,

( ) ( )
 ASRAMA PUTRI
MADRASAH ALIYAH NEGERI 2 MODEL PEKANBARU
JL. DIPONEGORO NO.55 PEKANBARU

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Siswa : ................................................................................

2. Tempat/ Tanggal Lahir
3. Asal Sekolah
4. Nama Orang Tua
5. Alamat Orang Tua
6. No Tlp Rumah/ Hp
7. Nama Wali
8. Pekerjaan
9. Alamat Lengkap
10. No Tlp Rumah/HP
: ................................................................................
: ................................................................................
: ................................................................................
: ................................................................................
: ................................................................................
: ................................................................................
: ................................................................................
: ................................................................................
: ................................................................................
: ................................................................................
: ...............................................................................

Dengan ini bersedia untuk tinggal dan tidak akan keluar dari asrama minimal 1
semester. Apabila saya melanggar aturan tersebut, saya bersedia diproses sesuai
dengan aturan yang berlaku. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Pekanbaru, / /
Orang Tua/Wali Pendaftar,

( ) ( )
 ASRAMA PUTRI
MADRASAH ALIYAH NEGERI 2 MODEL PEKANBARU
Jl. Dipenogoro No. 55 Pekanbaru

TATA TERTIB SISWI ASRAMA PUTRI

MAN 2 MODEL PEKANBARU

1. Selalu menjaga nama baik pribadi, orang tua, asrama, dan Madrasah.
2. Mentaati semua peraturan yang berlaku di Madrasah.
3. Melunasi/membayar keuangan asrama sesuai dengan ketentuan yang berlaku (paling
lambat tgl.10 setiap bulannya)
4. Tidak dibenarkan tidak masuk kelas tanpa sepengatahuan dan seizin Pembina asrama dan
surat izin tidak masuk kelas ditanda tangani oleh Pembina asrama.
5. 10 menit sebelum bel berbunyi (06.20) seluruh siswi asrama sudah berangkat ke
madrasah (asrama sudah kosong).
6. Tidak dibenarkan berada diasrama disaat jam belajar, kecuali istirahat kedua (untuk
makan siang).
7. Disaat jam belajar di madrasah sudah selesai, seluruh siswi asrama segera cepat pulang
ke asrama, dan tidak dibenarkan berkeliaran diluar lingkungan asrama.
8. Tidak dibenarkan berada diluar asrama diatas pukul 17.30 WIB.
9. Laptop/Handpone hanya diizinkan sebagai alat belajar. Handpone diizinkan digunakan sampai
pukul 22.00
10. Setiap anak asrama ditargetkan menduduki peringkat 10 besar disetiap kelasnya.
11. Seluruh siswi asrama tidak dibenarkan berbicara kotor, membuat keributan, dan berkelahi
didalam atau diluar lingkungan asrama.
12. Tidak dibenarkan meninggalkan shalat.
13. Senantiasa melaksanakan shalat berjamaah dimesjid, berusaha membiasakan diri untuk
melaksanakan shalat sunat (rawatib, dhuha, dan tahajud).
14. Setelah selesai shalat berjamaah magrib senantiasa membaca atau tadarus Al-quran
(diasrama/dimesjid).
15. Membiasakan melaksanakan ibadah puasa sunat senin kamis atau yang lainnya.
16. Senantiasa berbusana muslimah (menutup aurat dan berkaos kaki) ketika berada diluar
asrama.
17. Tidak dibenarkan menggunakan busana yang ketat dan transparan (jeans dll).
18. Didalam asrama selalu menggunakan baju yang berlengan dan bawahan panjang.
19. Untuk menjaga aurat ketika shalat berjamaah dimesjid, maka shalat diharuskan
menggunakan kaos kaki.
20. Tidak dibenarkan memakai sepatu atau sandal didalam asrama.
21. Tidak dibenarkan menghidupkan TV diluar waktu yang telah ditentukan.
22. Mengikuti semua kegiatan yang diadakan asrama baik kegiatan mingguan atau bulanan
(muhadharah, tahsin, kajian fiqih tematik, keputrian dll)
23. Diperbolehkan pulang kampung hanya sekali dalam sebulan (sesuai dengan jadwal yang
telah disepakati). Apabila ada perubahan jadwal karena sesuatu hal, harus sepengetahuan
atau seizing Pembina asrama.
24. Tidak dibenarkan cabut (meninggalkan asrama tanpa seizing Pembina asrama).
25. Apabila ada acara keluarga, dan siswi asrama harus meninggalkan asrama, maka orang
tua yang harus meminta izin kepada Pembina asrama.
26. Tidak dibenarkan tidur disembarang tempat (harus sesuai dengan kamar dan tempat tidur
yang telah ditentukan).
27. Tidak dibenarkan menerima tamu laki-laki (kecuali seizin Pembina asrama).
28. Tidak dibenarkan membawa teman kedalam kamar diasrama. Hanya diperbolehkan
diruang tamu saja.
29. Tidak dibenarkan membawa keluarga atau family untuk menginap di asrama tanpa seizin
Pembina asrama.
30. Diwajibkan untuk melaksanakan piket harian dan gotong royong massal.
31. Menjaga kebersihan lingkungan asrama (membuang sampah pada tempatnya).
32. Menjaga kebersihan dan kerapian kamar masing-masing (kamar disapu pagi dan sore),
Kamar mandi dibersihkan minimal sekali dalam seminggu.
33. Mematikan kran air, lampu apabila meninggalkan asrama (asrama dalam keadaan
kosong).
34. Tidak dibenarkan mengedarkan, mengkonsumsi rokok, narkoba dll.
35. Tidak dibenarkan memanjat pagar.
36. Tidak dibenarkan menyalahgunakan uang asrama atau madrasah.
37. Tidak dibenarkan menggunakan perhiasan yang berlebihan.
38. Menyimpan barang-barang milik pribadi dengan baik dan aman, sehingga tidak terjadi
kehilangan dan apabila terjadi kehilangan diluar tanggung jawab pihak asrama.
39. Dilarang mengambil atau mencuri barang milik orang lain (seperti : makanan, alat-alat
mandi, alat mencuci, sepatu, sandal, pakaian, hp, uang, dll).
40. Apabila ada anak asrama yang sakit dan memerlukan perawatan, maka biaya perawatan
ditanggung oleh anak yang bersangkutan.
41. Senantiasa memanfaatkan waktu dimalam hari untuk belajar mandiri atau berkelompok
(mulai pukul 20.00 sampai dengan selesai)
42. Anak asrama yang tidak dapat mematuhi aturan-aturan ini akan diberi sanksi sesuai
dengan prosedur yang berlaku (diberi peringatan, pemanggilan orang tua, dikeluarkan
dari asrama).
43. Lain-lain (yang belum tertulis dalam tata tertib ini)
Catatan:

1. TV diperbolehkan hidup pada :

- Pukul 04.00 – 06.20
- Pukul 16.00 sampai 15 menit sebelum adzan magrib
- Pukul 19.00 sampai 10 menit sebelum adzan isya’
2. Bagi orang tua yang memerlukan komunikasi dengan Pembina asrama dapat
menghubungi:

HUBUNGI:

 Dra. Siti Hamidah (0812-7604-100)

 Wahyu oktafialni S.Sos (0896-5712-7000)
 Aldawiyah S.Psi (0852-6365-4044)
JADWAL KEGIATAN HARIAN ASRAMA PUTRI
MAN 2 KOTA PEKANBARU

WAKTU KEGIATAN
04.00 Bangun pagi/ persiapan shalat subuh
berjamaah
05.00 – 05.30 Shalat subuh – Mengaji
05.30 – 06.20 Persiapan untuk ke sekolah, sarapan, piket
pagi
06.30 – 12.00 Berangkat/ belajar di sekolah
12.00 – 13.30 Sholat zuhur berjamaah dan makan siang
13.30 – 15.00 Belajar siang di sekolah
15.30 – 16.00 Sholat ashar berjamaah
16.00 – 18.00 Kegiatan mandiri (mandi, nyuci, dll), piket
sore
18.00 – 18.15 Persiapan shalat magrib berjamaah
18.15 – 19.00 Shalat magrib – Tadarus Al-Quran
minimal 15 Menit
19.00 – 19.30 Makan Malam
19.30 – 20.00 Shalat Isya berjamaah
20.00 – 22.00 Belajar mandiri atau berkelompok
22.00 Istirahat/ Tidur malam
 JADWAL KEGIATAN MINGGUAN ASRAMA PUTRI MAN 2
KOTA PEKANBARU TAHUN 2023/2024

PEKAN 1

Hari Waktu Kegiatan Tempat

Sabtu Ba’da Isya – 21.00 WIB Muhadharah Mesjid
(belajar berpidato)
Sabtu 09.00-11.00 Pelatihan MC Mesjid
Minggu 06.00-Selesai Ahad Sehat Lapangan

PEKAN 2

Hari Waktu Kegiatan Tempat

Sabtu 09.00-11.00 WIB Kajian Fiqih Tematik Mesjid
Sabtu Ba’da Isya –21.00 WIB Tahsin Mesjid
Minggu 06.30 - Selesai Goro asrama Asrama

PEKAN 3

Hari Waktu Kegiatan Tempat

Jum’at Ba’da isya- 21.00 WIB Muhadahroh Mesjid
Sabtu 09.00-11.00 WIB Kajian Fiqih Tematik Mesjid
Sabtu Ba’da Isya-21.00 WIB Tahsin Mesjid
Minggu 08.00-Selesai Keputrian Asrama

PEKAN 4

Hari Waktu Kegiatan

Sabtu Pulang Bulanan