KOPERASI KKGLM MALAYSIA BERHAD

(Bil. Daftar Koop Nasional No.013)

Aras 1&2, Bangunan Koperasi KKGLM, Seksyen 22,
Jalan Kota Darul Naim, 15050, Kota Bharu, Kelantan.
Tel: 09-7470518 | Fax: 09-7433519 | E-mel: admin@kopkkglm.com.my

BORANG PERMOHONAN BERHENTI DAN MENEBUS SYER ANGGOTA

NAMA PEMOHON : …........................................................................................................................
NO. KP BARU : …................................
NO. ANGGOTA : …................................ NO. TELEFON : ....................................
ALAMAT MAJIKAN : …........................................................................................................................
…........................................................................................................................
ALAMAT RUMAH : …........................................................................................................................
…........................................................................................................................
NAMA BANK : .................................... NO. AKAUN : …................................
Kepada,
Setiausaha,
Koperasi KKGLM Malaysia Berhad

Tuan,

BERHENTI MENJADI ANGGOTA DAN MENEBUS SYER

Saya seperti nama di atas ingin memohon berhenti menjadi anggota koperasi mulai bulan ( )

2. Sebab - sebab memohon berhenti kerana :

2.1 ….........…........................................................................................................................

2.2 ….........…........................................................................................................................

3. Berikut saya juga ingin menebus syer berjumlah RM100.00.

4. Diharap semua yuran dan syer saya dibayar setelah cukup 6 bulan atau tempoh singkat dengan
kelulusan Anggota Lembaga bermula dari tarikh berhenti.

Sekian, terima kasih.

…......................... Tarikh : …................................

Tandatangan

Untuk kegunaan Koperasi

Permohonan ini diluluskan / tidak diluluskan

….................................................... Tarikh : …................................

Pengerusi / Setiausaha / Bendahari

Catatan :-
Bagi yang bersara sila sertakan bersama salinan kad pengenalan dan surat pengesahan bersara/kad bersara
 KOPERASI KKGLM MALAYSIA BERHAD
(Bil Daftar Koop Nasional No : 13)
Tingkat 1 & 2, Bangunan Koperasi KKGLM, Lot 286, Seksyen 22,
Jalan Kota Darul Naim, 15150 Kota Bharu Kelantan.
Tel : 09-7470518 Fax : 09-7433519
E-mel : admin@kopkkglm.com.my

BORANG PERMOHONAN FAEDAH TABUNG KEBAJIKAN

ISI RUANGAN DI BAWAH JIKA PEMOHON BUKAN

ANGGOTA. (FAEDAH KEMATIAN ANGGOTA SAHAJA)
BAHAGIAN A : Maklumat Pemohon

NAMA ANGGOTA: …………………………

NO. ANGGOTA : …………………………..

1. Nama : ………….……………………………………………………No. Anggota……………......

2. Tarikh Lahir : …………………….. No.Kad Pengenalan (Baru): …………………..…………..…….

3. Jantina : ……………………. Bangsa : ………………………. Agama : ……..…….…..……...

4. Alamat Majikan : …………………………………………………….……….…………..………………….

………………………………………………………………….……… No. Telefon : ……………………..

5. Alamat Rumah : ……………………………………………………………………………………….…….

……………………………………………….…………………… No. Telefon : …………………..…….....

6. Hubungan / Pertalian Dengan Anggota (Faedah kematian anggota sahaja) : …………………..……

7. Nama Institusi Pengajian Tinggi (Faedah dermasiswa sahaja) : ……………………………………….

8. Tarikh Terima Ijazah / Master / PHD (Faedah dermasiswa sahaja) : ……………………….................

9. Jenis faedah yang dipohon : ……(masukkan kod sahaja/ rujuk keterangan di muka surat sebelah)

10. Nama Bank :…………………………………….. No.Akaun :…………………………………………….

Tarikh : ………………………… ………………………………..

Tandatangan pemohon

BAHAGIAN B : Untuk Kegunaan Setiausaha

a) Telah menjadi anggota selama ( ) bulan.

b) Adalah dengan ini disahkan bahawa permohonan ini :-

i) Diluluskan ( )
ii) Tidak layak dipertimbangkan ( )
iii) Ditangguhkan ( )

c) Jumlah dicadangkan RM : ……………………….

Tarikh : ……………………. ………………………………
(Setiausaha)
BAHAGIAN C : Kelayakan Untuk Memohon

1. Selepas 12 (dua belas) bulan menjadi anggota dan caruman yuran tidak terputus.

2. Permohonan hendaklah sampai tidak lewat daripada 6 (enam bulan) selepas peristiwa berlaku
atau terima ijazah / master / PHD.

3. Permohonan mestilah dilampirkan bersama salinan dokumen yang telah disahkan.

BAHAGIAN D : Jenis Faedah Yang Diberi

Kod Jenis Faedah Jumlah Salinan Dokumen Yang Perlu

Dilampirkan (Disahkan)

1 1.1 Kematian Anggota RM 6,000.00 1. Sijil Kematian

1.2 Pasangan Anggota RM 700.00 2. Kad Pengenalan
1.3 Anak Anggota (Bawah 18 tahun) RM 700.00 3. Permit Perkebumian
Pewaris
1. Kad Pengenalan (Pemohon)
2. Sijil Nikah (Suami/Isteri)
3. Surat Beranak (Anak)

2 Dermasiswa 1. Ijazah / Master / PHD

(Selepas Anggota Tamat Pengajian) 2. Kad Pengenalan
2.1 Peringkat Ijazah RM 1,000.00 3. Sila sertakan bukti
2.2 Peringkat Master RM 1,500.00 PENGESAHAN
2.3 Peringkat PHD RM 2,000.00 KONVOKESYEN

3 Bencana Alam / Kemalangan RM 400.00 1. Laporan Polis

Anggota 2. Kad Pengenalan
(Sekali untuk dalam tempoh tahun
semasa)

4 Bersara RM 700.00 1. Kad Pengenalan

2. Surat Persaraan