KOPERASI PRIMER HKTI KECAMATAN PANGALENGAN

TANI RUKUN MAKMUR (TARUMA)

Sekertariat : (Wisma Aceu) Kp. Cipanas Rt 03/Rw 05 Desa Margamukti Kec. Pangalengan 40378 Telp. 082318171528

FORMULIR PENDAFTARAN MENJADI ANGGOTA

Nomor Anggota
(diisi oleh Bendahara)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama lengkap : ………………………………………………………………......L/P……….

2. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………………………………..
3. Alamat lengkap/Domisili : ……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………….

4. Telepon : Rumah : ……………………Hp : …………………………………………

5. Nomor identitas ( KTP ) : ……………………………………………………………………………………
6. Pendidikan terakhir : ……………………………………………………………………………………
7. Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………
8. Status dalam keluarga : ……………………………………………………………………………………
9. Nama suami/istri/Orang Tua : ……………………………………………………………………………………
10. Perkiraan Luas Lahan : ……………………………………………………………………………………
11. Status Lahan (Dimiliki/Disewa/Digarap) : ....................................................................

Saya mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Koperasi Tani Rukun Makmur (TARUMA) dan
bersedia mentaati Anggaran Dasar, Anggaran Rumah Tangga, Pola Kebijakan Pengurus serta peraturan
lain yang berlaku pada Koperasi Tani Rukun Makmur (TARUMA) dengan penuh tanggung jawab.

Bersama Formulir Permohonan ini, saya sertakan :

1. Satu lembar fotokopy KTP
2. Satu lembar foto ukuran 3x4
3. Penyetoran pertama anggota baru yang terdiri dari :
a. Simpanan Pokok(Cicil 10x) : Rp. 500.000,-
b. Simpanan Wajib (Dua Bulan) : Rp. 50.000,-
c. Biaya Anggota HKTI : Rp. 25.000,-
d. Biaya Asuransi HKTI : Rp. 25.000,-

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, atas perhatiannya saya ucapkan terima
kasih.
Pangalengan, .......................................2020

Bendahara/Petugas Mengetahui Pemohon

Suami/Istri/Orang Tua

( ………………………………… ) ( …………………….……………… ) ( …………………..……… )

Ket : Formulir Permohonan ini diketahui/ditandatangani juga oleh suami / istri / orang tua