Agama : ISLAM
Pendidikan : S1
adiktif lainnya .
2. Tidak pernah terlibat dalam jaringan atau sindikat peredaran gelap narkotika, psikotropika,
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut secara
Pidana dan Perdata, serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh instansi
Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
(...........................................,)
Saksi:
1. Orang tua : ..............................................
2. Ketua RT 02 RW 08 : .............................................
SURAT PERNYATAAN
1. Apabila saya diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil Kementerian Agama
Republik Indonesia:
Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
(............................................)