Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : AGUS FIRMANSYAH

Tempat/ Tanggal Lahir : BANDUNG, 05 AGUSTUS 1990

Agama : ISLAM

Pendidikan : S1

Alamat : Kampung Citere RT 02 RW 08 Desa Sukamanah Kecamatan

Pangalengan Kabupaten Bandung

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah mengkonsumsi / menggunakan Narkotika, Psikotropika, Prekursor, dan zat

adiktif lainnya .

2. Tidak pernah terlibat dalam jaringan atau sindikat peredaran gelap narkotika, psikotropika,

Prekursor dan zat adiktif lainnya.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut secara

Pidana dan Perdata, serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh instansi

Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Bandung, 01 Juli 2021


Yang membuat pernyataan,

(...........................................,)

Saksi:
1. Orang tua : ..............................................

2. Ketua RT 02 RW 08 : .............................................
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : AGUS FIRMANSYAH


Tempat/ Tanggal Lahir : BANDUNG, 05 AGUSTUS 1990
Agama : ISLAM
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : S1
Alamat : Kampung Citere RT 02 RW 08 Desa Sukamanah Kecamatan
Pangalengan Kabupaten Bandung
Nomor Telepon/ HP : 085221238140
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa:

1. Apabila saya diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil Kementerian Agama

Republik Indonesia:

a. Tidak meminta pindah selama 10 (sepuluh) tahun dengan alasan apapun.


b. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah kerja Kementerian Agama Republik
Indonesia.
c. Apabila sebelum mencapai masa kerja 10 (sepuluh) tahun saya minta pindah, maka
saya akan mengembalikan seluruh kerugian termasuk gaji dan penghasilan lain yang
saya terima selama menjadi CPNS Kementerian Agama Republik Indonesia.
2. Apabila pernyataan ini saya langgar, saya bersedia diberhentikan dari Pegawai Negeri

Sipil dengan tidak hormat.

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Bandung, 01 Juli 2021

Yang membuat pernyataan,

(............................................)

Anda mungkin juga menyukai