PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO

DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN

TERPADU SATU PINTU

Jl. Gajah Mada No. 100 Telp. (0321) 330 900 / Faks (0321) 588 5551
MOJOKERTO 61314
Website : www.dpmptsp.mojokertokota.go.id

FORMULIR PERMOHONAN PEMENUHAN KOMITMEN

IZIN LINGKUNGAN (UKL-UPL/AMDAL)

1. Nama Perusahaan : ….............................................................................

2. Alamat Perusahaan : ….............................................................................

3. Nama Pemilik : ….............................................................................

4. Alamat Pemilik : ….............................................................................

5. Jenis Usaha : ….............................................................................

 PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO
DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
Jl. Gajah Mada No. 100 Telp. (0321) 330 900 / Faks (0321) 588 5551
MOJOKERTO 61314
Website : www.dpmptsp.mojokertokota.go.id

Nama Pemohon : ...........................

Alamat : ...........................

Nomor Agenda : ...................................... Nama Perusahaan : ...........................

Tanggal : ...................................... Alamat : ...........................

PERMOHONAN PEMENUHAN KOMITMEN IZIN LINGKUNGAN (UKL-UPL/AMDAL)

I. DAFTAR KELENGKAPAN PERMOHONAN

NO. JENIS LAMPIRAN KETERANGAN

1. Mengisi formulir permohonan Pemenuhan Komitmen Izin Lingkungan

2. Scan dan copy KTP Pemohon / penanggungjawab yang masih berlaku
3. Scan dan copy akta pendirian perusahaan bagi yang sudah berbadan hukum
(khusus PT ada pengesahan dari KEMENKUMHAM dan untuk CV dan Firma
disahkan oleh pengadilan negeri)
4. Scan dan copy NPWP pemohon / perusahaan
5. Scan dan copy NIB, Izin Usaha Komitmen, Izin Lingkungan dari OSS
6. Scan dan copy Izin Pemanfataan Ruang (IPR) / Izin Lokasi
7. Scan dan copy Izin Mendirikan Bangunan (IMB) apabila sudah memiliki
8. Scan dan copy bukti kepemilikan tanah (Sertifikat Tanah/Petok D/Leter
C/Akta Jual Beli/Surat Keterangan Waris/Surat Hibah/Akta perjanjian Sewa
Menyewa)
9. Scan dan copy Dokumen UKL-UPL / AMDAL dan rekomendasi UKL-UPL /
AMDAL bagi yang telah memiliki
10. Foto bangunan (dokumen visual 4 veiw)
11 Gambar teknik bangunan dan denah lokasi peta lokasi bangunan
12 Semua persyaratan rangkap 2 (dua)

II. RIWAYAT DOKUMEN

No Diterima Oleh Tanggal Paraf Keterangan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
 Pemerintah Kota Formulir
Mojokerto PERMOHONAN PEMENUHAN KOMITMEN
IZIN LINGKUNGAN (UKL-UPL / AMDAL)

Mojokerto, 2020
Nomor : 504 / / 417.316 / 2020 Kepada
Sifat : Penting Yth. Sdr. Walikota Mojokerto
Lampiran : 1 (satu) berkas Melalui Kepala DPMPTSP
Perihal : Permohonan Pemenuhan Komitmen Kota Mojokerto
Izin Lingkungan (UKL-UPL/AMDAL) atas Di -
…………………………………..
MOJOKERTO

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Pemohon : .........................................................................................
Alamat : .........................................................................................
No. Telp/ HP : .........................................................................................
Atas nama badan hukum/badan usaha
Nama Perusahaan : .........................................................................................
Alamat : .........................................................................................
No. Telp/ HP : .........................................................................................
JenisUsaha : .........................................................................................
Dengan ini bermaksud mengajukan Pemenuhan Komitmen Izin Lingkungan (UKL-
UPL/AMDAL). Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami lampirkan berkas-berkas sesuai
dengan checklist persyaratan Izin Lingkungan (UKL-UPL/AMDAL) sebagai berikut :
1. Scan dan copy KTP Pemohon / penanggungjawab yang masih berlaku
2. Scan dan copy akta pendirian perusahaan bagi yang sudah berbadan hukum (khusus PT ada
pengesahan dari KEMENKUMHAM dan untuk CV dan Firma disahkan oleh pengadilan negeri)
3. Scan dan copy NPWP pemohon / perusahaan
4. Scan dan copy NIB, Izin Usaha Komitmen, Izin Lingkungan dari OSS
5. Scan dan copy Izin Pemanfataan Ruang (IPR) / Izin Lokasi
6. Scan dan copy Izin Mendirikan Bangunan (IMB) apabila sudah memiliki
7. Scan dan copy bukti kepemilikan tanah (Sertifikat Tanah/Petok D/Leter C/Akta Jual Beli/Surat
Keterangan Waris/Surat Hibah/Akta perjanjian Sewa Menyewa)
8. Scan dan copy Dokumen UKL-UPL / AMDAL dan rekomendasi UKL-UPL / AMDAL bagi yang
telah memiliki
9. Foto bangunan (dokumen visual 4 veiw)
10 Gambar teknik bangunan dan denah lokasi peta lokasi bangunan
Adapun data yang terdapat dalam lampiran permohonan Pemenuhan Komitmen Izin
Lingkungan (UKL_UPL/AMDAL) ini adalah benar dan sah. Dan apabila dikemudian hari ternyata
data tersebut tidak benar atau palsu, maka kami menyatakan bersedia dicabut atau dibatalkan ijin
yang telah diterbitkan dan dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Mojokerto, ..........................................2020
Hormat Kami Pemohon,

Materai, Tanda
Tangan dan Stempel
Perusahaan
Tembusan disampaikan Kepada : .............................................
Yth. Kepala Dinas Lingkungan Hidup Kota Mojokerto
 FORMULIR PERMOHONAN IZIN LINGKUNGAN

1. Keterangan tentang pemohon

1. Nama Pemohon
2. Alamat

………………………………... KodePos : (……………………)

3. Nomor
Telp/Fax (………..)…………………….. /(………..)………………………
4. Alamat e-mail

2. Keterangan tentang perusahaan

1. Nama Perusahaan

2. Alamat

………………………………… KodePos : (……………………)

3. Nomor Telp/Fax (………..) ……………………. / (………..) ……………………...
4. Jenis Usaha
5. No /Tanggal Akte Pendirian
6. No. Persetujuan Prinsip (NIB)
7. NPWP
Izin-izin dan persetujuan Jenis izin No Persetujuan / Izin
8. Yang diperoleh 1. AMDAL/UKL-UPL
2. IMB
3. Izin Lokasi
4. SIUP / Izin Usaha
5. TDP / NIB
6. ……

3. Keterangan tentang Izin Lingkungan (IL) yang diajukan

1. Jenis Izin Izin Lingkungan (IL) (Baru/Revisi)
2. Revisi Izin ke I / II / III / IV / ……….........…..
Tanggal Masa Berlaku ............................................

Mojokerto, ..........................................2020
Hormat Kami Pemohon,

Materai, Tanda
Tangan dan Stempel
Perusahaan
.............................................
 PAKTA INTEGRITAS
Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :

Nama :
Nomor KTP :
Pekerjaan / jabatan :
Alamat :
Nama Perusahaan :
Alamat Perusahaan :

Dengan ini Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Menjamin bahwa dengan peralatan dan proses produksi / kegiatan perusahaan atau tempat
usaha kami, tidak akan menimbulkan gangguan / pencemaran yang membahayakan kesehatan,
dan kelestarian lingkungan bagi pihak lain;
2. Bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada
masyarakat, apabila kegiatan usaha ini dikemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap
masyarakat dan lingkungan hidup;
3. Usaha dan/atau kegiatan tidak mengalami perubahan dan sesuai dengan rekomendasi teknis
UKL-UPL dan DPLH (bagi usaha yang sudah memiliki rekomendasi UKL-UPL / AMDAL) ;
4. Sanggup memasang Kamera CCTV pada area parkir kendaraan dan ruang usaha atau tempat –
tempat yang dicurigai menimbulkan kriminalitas;
5. Sanggup untuk berperan serta memberikan Tanggung Jawab Sosial Perusahaan (CSR) kepada
Pemerintah Kota Mojokerto demi terwujudnya kesejahteraan dan kemakmuran masyarakat serta
kelestarian fungsi lingkungan hidup Wilayah Kota Mojokerto
6. Permohonan ini kami buat dengan benar, ditandatangani oleh yang berhak di atas materai yang
cukup dan sewaktu-waktu dapat dipertanggungjawabkan termasuk dokumen / data, baik yang
terlampir maupun yang disampaikan kemudian;
7. Bahwa gambar teknis yang kami lampirkan / sertakan dalam permohonana izin ini adalah sesuai
dengan kenyataan dan sesuai dengan pembangunan yang akan dilaksanakan;
8. Apabila berkas dalam bentuk salinan dan atau foto copy maka salinan / foto copy tersebut adalah
sesuai dengan aslinya.
9. Kami sanggup mentaati segala ketentuan dan Peraturan Daerah Kota Mojokerto serta akan
tunduk dan patuh atas segala petunjuk-petunjuk yang diberikan oleh Pemerintah Kota
Mojokerto.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan Dan apabila dikemudian
hari ternyata data atau informasi dan keterangan tersebut tidak benar atau palsu, serta dalam
pelaksanaannya tidak sesuai dengan ketentuan yang ada, maka kami menyatakakan bersedia dicabut
atau dibatalkan izin yang telah diterbitkan (termasuk kewajiban atau konsekuensi lainnya) dan
dituntut sesuai dengan peraturan perundang – undangan yang berlaku.

Mojokerto, ........................20.......
Hormat Kami,
Materai, Tanda
Tangan dan Stempel
Perusahaan

(............................)
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Alamat :

Jenis Kelamin :

Pekerjaan :

No. KTP :

* (Foto Copy KTP Terlampir)

MEMBERI KUASA

Nama :

Alamat :

Jenis Kelamin :

Pekerjaan :

No. KTP :

*(Foto Copy KTP Terlampir)

Untuk :

1. Menyerahkan berkas pengajuan semua permohonan izin;

2. Menandatangani semua berkas yang berkaitan dalam proses pengurusan perizinan;
3. Melakukan pembayaran semua perizinan yang dimohonkan;
4. Melakukan pengambilan semua perizinan yang selesai diproses.

Demikian Surat Kuasa ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan penuh tanggung
jawab.

Mojokerto,.............................................20.....

Yang diberi Kuasa, Yang Memberi Kuasa,

Materai
Rp. 6.000,-

_____________________________ _____________________________
 DENAH LOKASI TEMPAT USAHA
Nama Permohon : ...........................................................................................................................
Alamat Pemohon :............................................................................................................................
Jenis Usaha : ...........................................................................................................................
Alamat Tempat Usaha : ...........................................................................................................................
Nama Usaha : ...........................................................................................................................

Mojokerto, ..........................20...........
Pemohon

( .................................................)
 FORMAT DOKUMEN UKL-UPL
1. KATA PENGANTAR
Kata Pengantar yang ditanda tangani pemrakarsa dan distempel untuk yang berbadan hukum

2. IDENTITAS PEMRAKARSA
a. Identitas Pemrakarsa
 Nama Perusahaan
 Nama Pimpinan
 Jabatan
 Nama Kegiatan
 Alamat Lokasi Kegiatan
 No. NPWP
b. Identitas Penanggung Jawab UKL-UPL
 Nama
 Jabatan
 Alamat
 No. NPWP
c. Identitas Penyusun UKL-UPL
 Nama
 Instansi
 Jabatan
 Alamat
 No Telfon

3. RENCANA USAHA DAN/ATAU KEGIATAN;

a. Nama/ Jenis Kegiatan
b. Lokasi Kegiatan
c. Skala Kegiatan
 Luas
 Proporsi Penggunaan Lahan
 Layout Kegiatan
 Rincian Bahan Baku, Bahan Penolong Kapasitas Produksi, Jumlah Karyawan
d. Garis Besar Komponen Kegiatan
 Tahap Pra Konstruksi (Apabila ada)
 Tahap Konstruksi (Apabila ada)
 Tahap Pasca Konstruksi/ Operasional

4. DAMPAK LINGKUNGAN YANG DITIMBULKAN DAN UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP SERTA
UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP;
Bagian ini pada dasarnya berisi satu tabel/matriks, yang merangkum mengenai
 Dampak lingkungan yang ditimbulkan rencana usaha dan/ atau kegiatan
 Bentuk upaya pengelolaan lingkungan hidup
 Bentuk upaya pemantauan lingkungan hidup
 Institusi pengelola dan pemantauan lingkungan hidup

5. JUMLAH DAN JENIS IZIN PPLH YANG DIBUTUHKAN;

Dalam hal rencana usaha dan/ atau kegiatan yang diajukan memerlukan izin PPLH, maka dalam bagian
ini, pemrakarsa menuliskan daftar jumlah dan jenis izin perlindungan dan pengelolaan lingkungan
hidup yang dibutuhkan berdasarkan upaya pengelolaan lingkungan hidup

6. SURAT PERNYATAAN YANG DITANDA TANGANI DAN DISTEMPEL UNTUK YANG BERBADAN HUKUM

7. DAFTAR PUSTAKA