Lembar ini untuk distaples di map bagian depan

KANTOR PERTANAHAN KABUPATEN BADUNG

PROVINSI BALI

PERMOHONAN PENDAFTARAN:
1. PEMECAHAN BIDANG
2. PEMISAHAN BIDANG
3. PENGGABUNGAN BIDANG

DITERIMA TGL. : ______________________________________

JENIS DAN NO. HAK : ______________________________________
NAMA PENERIMA HAK : ______________________________________
ALAMAT : JL/BANJAR _________________________
KEL/DESA _________________________
KECAMATAN _________________________
KABUPATEN _________________________
LETAK TANAH : JL/BANJAR _________________________
KEL/DESA _________________________
KECAMATAN _________________________
KABUPATEN BADUNG

URAIAN TANGGAL NOMOR

NO. BERKAS

DI 305

DI 301

DI 302

DI 303

DI 208

DI 307

SU
Perihal : Pengantar Dokumen Yth.
Nomor : Kepala Kantor Pertanahan
Kabupaten Badung

SURAT PENGANTAR

Dengan Hormat
Bersama ini kami kirimkan 1 (satu) berkas permohonan Pemecahan Diri Sendiri
beserta dokumen-dokumen lainnya atas

Nama ……………………………………………… , sebagai berikut :

NO STATUS DOMUKENTASI KETERANGAN

1 Asli Sertipikat Hak Atas Tanah
2 Blangko Penerimaan Permohonan
3 Surat Perintah Setor (SPS)
4 Surat Pengantar
5 Identitas Diri/ (KTP + KK)
- Copy KTP Pemohon
- Copy KTP Penerima Kuasa
6 Surat Kuasa
7 Surat Rekomendasi P dan PP / Aspek P dan PP bagi tanah pertanian
8 SPPT + pelunasan tahun berjalan
9 Sket Bidang Tanah yang akan dipecah

Demikian Surat ini disampaikan untuk dapat diproses lebih lanjut

Diterima Petugas Loket Pemohon / Kuasa

Tanggal

( …………………….……………..) ( …………………….……………..)

Catatan
- Pada kolom keterangan di isi oleh pemohon
- Pada kolom status di isi oleh petugas loket (check list)
 Kepada Yth. :
No. :
Sdr. Kepala Kantor Pertanahan
Dengan Hormat, Kabupaten Badung

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………………….
Umur : ………………………………………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….
Nomor KTP : ………………………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………………………….

2. Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri/selaku kuasa dari :
Nama : ………………………………………………………………………………….
Umur : ………………………………………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….
Nomor KTP : ………………………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………………………….

3. Berdasarkan Surat Kuasa Nomor …............................ tanggal ……………………… dengan ini

mengajukan permohonan : 8. Pemecahan/Penggabungan Hak
1. Pengukuran 9. Pendaftaran Hak Tanggungan
2. Konversi/Pendaftaran Hak 10. Roya atas Hak Tanggungan
3. Pendaftaran Hak Milik Sarusun 11. Penerbitan Sertipikat Pengganti
4. Pendaftaran Tanah Wakaf 12. Surat Keterangan Pendaftaran Tanah
5. Pendaftaran Peralihan Hak 13. Pengecekan Sertipikat
6. Pendaftaran Pemindahan Hak 14. Pendaftaran SK Hak
7. Pendaftaran Perubahan Hak 15. Pencatatan …………………………

4. Atas bidang tanah hak/tanah negara :

Terletak di : ………………………………………………………………………………….
Desa/Kelurahan : ………………………………………………………………………………….
Kecamatan : ………………………………………………………………………………….
Kabupaten : Badung
Nomor Hak : ………………………………………………………………………………….
Luas : ………………………………………………………………………………….

5. Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan :

1.
2.
3.
4.

* Semua Berkas yang menjasi lampiran permohonan ini adalah sah dan
dikemudian hari dapat dibuktikanapabila
itu palsu, pemohon bersedia dituntut sesuai
dengan ketentuan hukum yang berlaku

REGISTER
Badung, ...............................
305 Hormat Kami,

301

302

303

No. Berkas ( ………………………………………..)

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Permohonan Pemecahan atas bidang tanah Hak Milik Nomor ……… Desa ………………Pada dasarnya
dilakukan dalam rangka Tertib administrasi pertanahan dikarenakan tanah ini pada kenyataan dilapangan telah beralih
kepada Pihak ketiga dengan cara Jual-Beli dibawah tangan yang telah terjadi beberapa waktu yang lalu dan bidang tanah
tersebut pada saat ini sudah dikuasasi/ ditempati oleh para Pembeli.

2. Penjualan tanah ini kami lakukan karena adanya suatu kebutuhan yang mendesak yaitu : pengobatan keluarga, upacara
keagamaan, biaya sekolah anak, ………….………………………………………………………….…………………

3. Setelah Pemecahan atas bidang tanah Hak milik Nomor …....... Desa …..……………… selesai dilaksanakan
kami akan segera mendaftarkan Peralihan Haknya sesuai ketentuan yang berlaku.

4. segala akibat hukum atau resiko yang timbul di kemudian hari akan menjadi tanggung jawab Saya sepenuhnya tanpa
melibatkan Instansi BPN RI.

Demikian Pernyataan ini Saya buat dengan sesungguhnya dan dapat dipertanggung jawabkan.

Badung, ……………………………..

Yang membuat pernyataan,

Materai
10.000

( ……………………………………..)
 KEMENTERIAN AGRARIA DAN TATA RUANG/
BADAN PERTANAHAN NASIONAL
KANTOR PERTANAHAN KABUPATEN BADUNG
PROVINSI BALI
Jalan Dewi Saraswati No. 3
KUTA-BADUNG

PENERIMAAN PERMOHONAN
301 : PH / HT / RY / B 200 …. TGL No.
HAK : MILIK / HGB / HP / HMSRS. NO. /
A.N :

PENERIMAAN BERKAS TIDAK LENGKAP

Lengkapi Kekurangan Berkas Sbb:

1 . Sertipikat Hak Atas Tanah

2 . Akta PPAT No.
3 . SKHMT No.
4 . Keterangan Waris
5 . Surat Permintaan Roya
6 . Sertipikat Hak Tanggungan
7 . Surat Permohonan
8 . Surat Pengantar PPAT
9 . Identitas yang mengalihkan HAK
10 . Identitas yang menerima HAK
11 . Identitas Debitor / Kreditor
12 . Surat Kuasa Mengurus
13 . Ijin-ijin bila perlu (misal dari Pemegang HP)
14 . Fotocopy PBB Tahun Berjalan
15 . Bukti Pembayaran PPH (SSP)\Bukti Pembayaran BPHTB (SSB)
16 . Akta-akta Cessie
17 .
18 .
19 .
20 .
21 .
22 .
23 .
24 .
25 .

Dilengkapi Tgl. : Pemohon / Kuasa :

Diterima Tgl. :
PETUGAS :
Tanggal
NO. Jenis Kegiatan Paraf Keterangan
Diterima Diteruskan
1 Penerimaan berkas Petugas loket
2 Pengetikan dan BT
3 Pemetaan
4 Kembali kepada koordinator
5 Kepala Sub Seksi
6 Kepala Seksi
7 Kepala Kantor (Pemisahan/Penggabungan)
8 Penyelesaian DI.307 dan DI.208

SELESAI TGL.
 SURAT PERNYATAAN PEMASANGAN
TANDA_TANDA BATAS BIDANG TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Identitas :
Alamat :

Memenuhi ketentuan pasal 17 ayat 3, Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun

1997 tentang Pendaftaran Tanah, dalam rangka pengukuran atas sebidang tanah
kami yang terletak di :

Jalan :
RT/RW :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten :
Luas :

Dengan ini menyatakan bahwa sebelum dilakukan pengukuran oleh Petugas

Kantor Pertanahan, terhadap bidang tanah tersebut telah kami lakukan pemasangan
tanda-tanda batasnya berupa : patok beton, besi sebanyak …….. buah.
Yang pemasangannya telah disetujui penyanding yaitu :

Sebelah utara :
Sebelah timur :
Sebelah selatan :
Sebelah barat :

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Badung, ……………………………..

Yang membuat pernyataan,

Materai
10.000

( ……………………………………..)
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini : ----------------------------------------------------

1. Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

2. Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Menerangkan berhubung dengan kesibukan pekerjaan yang tidak dapat ditinggalkan, maka
dengan ini memberi kuasa kepada : -----------------------------------------------------

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
---------------------------------------- dan / atau -------------------------------------------
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
---------------------------------------- K h u s u s -------------------------------------------

Untuk dan atas nama pemberi kuasa, mengurus/menyelesaikan segala urusan yang
berhubungan dengan pendaftaran termasuk mengambil sertipikatnya bila telah selesaii
atas :

Untuk keperluan tersebut maka yang diberi kuasa berhak menghadap kepada siapapun
dan dimanapun. Khususnya kepada instansi dan pejabat di Kantor Pertanahan, memberi
rikan
keterangan-keterangan, surat-surat yang diperlukan, menandatangani surat-surat yang
diperlukan, menerima tanda terimanya, dan selanjutnya melakukan segala tindakan yang
ang
diperlukan hingga tercapainya maksud tersebut diatas tanpa ada yang dikecualikan.

Badung, ................................
PENERIMA KUASA PEMBERI KUASA

Materai
10.000

( ) 1 ( )

2 ( )
Mengetahui,
Lurah/Notaris

( )
 SYARAT-SYARAT YANG HARUS DIPENUHI

1. Surat Permohonan Bermaterai 10.000

2. Sertipikat Hak Atas Tanah yang asli
3. Fotocopy bukti identitas (KTP & KK) atau domisili yang dilegalisir pejabat
4. Surat persetujuan tertulis dan pemegang Sertipikat apablia hak atas tanah
tersebut di bebani Hak tanggungan
5. Surat Kuasa Tertulis apabila permohonan diajukan bukan oleh pemegang hak
6. Bukti Pelunasan PBB tahun terakhir
7. ………………………………………………………….

Badung …………………………………
Petugas Pendaftar

(………………………………………………….….)
 Pemecahan Bidang (Jangka Waktu 12 Hari Kerja)

Persyaratan Keterangan

BADAN HUKUM : BADAN HUKUM :

1. Surat permohonan yang sudah diisi dan Tidak diperkenankan Alas Hak
ditandatangani pemohon atau kuasanya di atas berupa Ser pikat Hak Milik, tetapi
materai cukup; harus Hak Guna Bangunan (HGB).
2. Surat Kuasa apabila dikuasakan bermaterai dan
mengetahui lurah/notaris; Apabila dokumen fotocopy belum
3. Fotocopy iden tas (KTP) pemohon dan kuasa dilegalisir, petugas loket
apabila dikuasakan, yang telah dicocokkan dengan mencocokkan dengan aslinya dan
aslinya oleh petugas loket; membubuhkan paraf.
4. Fotocopy Akta Pendirian dan Pengesahan Badan
Hukum yang telah dicocokkan dengan aslinya oleh
petugas loket;
5. Ser pikat Hak Atas Tanah yang asli;
6. Site Plan dari Pemerintah Kab. Badung atau
Fotocopy Site plan yang dilegalisir oleh Instansi yang
menerbitkan;
7. Ijin Lokasi untuk luasan bidang tanah diatas 1 Ha;
8. Per mbangan Teknis Pertanahan dalam penerbitan
ijin perubahan penggunaan tanah untuk luasan
dibawah 1 Ha;
9. Surat Persetujuan dari Pemegang HPL/Pemegang
Hak Tanggungan.

35
 Pemisahan Bidang (Jangka Waktu 12 Hari Kerja)
Persyaratan
PERORANGAN :
1. Formulir permohonan yang sudah diisi dan
ditandatangani pemohon atau kuasanya di atas
materai cukup;
2. Surat Kuasa apabila dikuasakan bermaterai dan
mengetahui lurah/notaris;
3. Fotocopy iden tas pemohon (KTP, KK) dan kuasa
apabila dikuasakan, yang telah dicocokkan dengan
aslinya dan diparaf oleh petugas loket;
4. Ser pikat Hak Atas Tanah yang asli;
5. Ijin Perubahan Penggunaan Tanah, apabila terjadi
perubahan penggunaan tanah;
6. Sket Gambar Pemecahan TTD pemohon;
7. Surat Permohonan Pemecahan bermaterai.
BADAN HUKUM :
1. Formulir permohonan yang sudah diisi dan
ditandatangani pemohon atau kuasanya di atas
materai cukup;
2. Surat Kuasa apabila dikuasakan;
3. Fotocopy iden tas (KTP) pemohon dan
kuasa apabila dikuasakan, yang telah dicocokkan
dengan aslinya oleh petugas loket;
4. Fotocopy Akta Pendirian dan Pengesahan Badan
Hukum yang telah dicocokkan dengan aslinya oleh
petugas loket;
5. Ser pikat asli yang telah dilakukan proses
pengecekan ser pikat;
6. Site Plan dari Pemerintah Kab. Badung atau
Fotocopy Site plan yang dilegalisir oleh Instansi yang
menerbitkan;
7. Ijin Lokasi untuk luasan bidang tanah diatas 1 Ha;
8. Per mbangan Teknis Pertanahan dalam penerbitan
ijin perubahan penggunaan tanah untuk luasan
dibawah 1 Ha;
9. Surat Persetujuan dari Pemegang HPL/Pemegang
Hak Tanggungan.
Keterangan
1. Pemisahan Bidang harus menganut
pada Blok Marking sehingga pada
ser pikat sisa dak menjadi dua
bagian dalam satu nomor hak;
2. Luas Bidang yang dipisah harus lebih
kecil daripada Luas sisa, sehingga
apabila luasan sisa lebih kecil maka
dilakukan pemecahan untuk
menghindari luasan sisa yang dak
sesuai dengan fisik dilapangan;
3. Untuk menghindari terjadinya
perubahan fisik dan luas mohon
disarankan untuk dilakukan
Pemecahan Ser pikat terhadap
luasan dibawah 500 m2;
4. Untuk Pemisahan yang berasal dari
Hak Pakai/Hak Pengelolaan pada
Penerbitan Ser pikat nya harus
dicantumkan Nomor Ser pikat asal;
5. Surat Pernyataan alasan dipisah;
6. Apabila dokumen fotocopy belum
dilegalisir, petugas loket
mencocokkan dengan aslinya dan
membubuhkan paraf.
36
 Pendataan Percepatan Pelaksanaan Penda aran Tanah Sistema s Lengkap (PTSL)

Penggabungan Bidang (Jangka Waktu 18 Hari Kerja)

Persyaratan Keterangan

PERORANGAN : Bidang - bidang yang dilakukan

1. Formulir permohonan yang sudah diisi dan proses penggabungan harus
ditandatangani pemohon atau kuasanya di atas memenuhi antara lain :
materai cukup; a. Bidang - bidang tanah yang
2. Surat Kuasa apabila dikuasakan bermaterai dilakukan proses penggabungan
dan mengetahui lurah/notaris; harus merupakan bidang yang satu
3. Fotocopy iden tas pemohon (KTP, KK) dan kuasa dengan bidang yang lain dak
apabila dikuasakan, yang telah dicocokkan dengan terpisahkan, baik oleh jalan
aslinya dan diparaf oleh petugas loket; maupun saluran ataupun bidang
4. Ser pikat Hak Atas Tanah yang asli; yang lain;
5. Surat Permohonan Alasan Penggabungan. b. Kepemilikan bidang tanah tersebut
dimiliki oleh Pemilik yang sama;
BADAN HUKUM : c. Status Hak bidang tanah-bidang
1. Formulir permohonan yang sudah diisi dan tanah yang digabung sama.
ditandatangani pemohon atau kuasanya di atas
materai cukup; Apabila dokumen fotocopy belum
2. Surat Kuasa apabila dikuasakan; dilegalisir, petugas loket
3. Fotocopy iden tas (KTP) pemohon dan kuasa apabila mencocokkan dengan aslinya dan
dikuasakan, yang telah dicocokkan dengan aslinya membubuhkan paraf.
oleh petugas loket;
4. Fotocopy Akta Pendirian dan Pengesahan Badan
Hukum yang telah dicocokkan;
5. Ser pikat asli yang telah dilakukan proses pengecekan
ser pikat;
6. Surat Pernyataan Alasan Penggabungan.

37