Anda di halaman 1dari 4

Purwodadi,

Kepada Yth. :
Hal : Permohonan Pendaftaran Hak Sdr. Kepala Kantor Pertanahan
Kabupaten Grobogan
Di Purwodadi
Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ................................................................................................
Tempat/Tgl Lahir : ................................................................................................
Pekerjaan : ................................................................................................
Nomor KTP : ................................................................................................
Alamat : ................................................................................................
................................................................................................

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri / selaku kuasa dari :

Nama :
................................................................................................
Tempat/Tgl Lahir :
................................................................................................
Pekerjaan :
................................................................................................
Nomor KTP :
................................................................................................
Alamat :
................................................................................................
................................................................................................
Berdasarkan surat kuasa nomor …………………………… tanggal ……………………….…
dengan ini mengajukan permohonan : *)

1. Pengukuran 9. Pendaftaran Hak Tanggungan


2. Konversi/Pendaftaran tanah 10. Roya atas Hak Tanggungan
3. Pendaftaran Hak Milik Sarusun 11. Penerbitan Sertipikat Pengganti
4. Pendaftaran tanah Wakaf 12. Surat Keterangan Pendaftaran Tanah
5. Pendaftaran Peralihan Hak 13. Pengecekan Sertipikat
6. Pendaftaran Pemindahan Hak 14. Pencatatan Ralat Tanggal Lahir
7. Pendaftaran Perubahan Hak 15. Permohonan informasi ZNT
8. Pemecahan/Penggabungan 16. Turun Waris

Atas bidang tanah hak / tanah negara terletak di :

Desa/Kelurahan : ...................................
Kecamatan : ...................................
Kabupaten : GROBOGAN
Nomor Hak : - HM/HGB/HP Nomor :
C Nomor : Persil Nomor : Kelas : Luas : M2

Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan :


1. Foto Copy KTP
2. Foto Copy KK
3. Foto Copy Sertipikat
4. Foto Copy SPPT tahun …………

Hormat kami,

IMRON CHUMAIDI, S.Pd, SH,MKn

*) Lingkari sesuai permohonan


Purwodadi, 04 Januari 2021

Kepada Yth. :
Hal : Permohonan Pendaftaran Hak Sdr. Kepala Kantor Pertanahan
Kabupaten Grobogan
Di Purwodadi
Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
IMRON CHUMAIDI, SPd, SH, MKn
Tempat/Tgl. Lahir :
Grobogan / 21-09-1971
Pekerjaan :
Notaris-PPAT
Nomor KTP :
3315042109710006
Alamat :
Dusun Gendingan, RT/RW. 008/011, Desa Depok,
Kecamatan Toroh, Kabupaten Grobogan.
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri / selaku kuasa dari :

Nama : ................................................................................................
Tempat/Tgl Lahir : ................................................................................................
Pekerjaan : ................................................................................................
Nomor KTP : ................................................................................................
Alamat : ................................................................................................
................................................................................................

Berdasarkan surat kuasa nomor …………………………… tanggal ……………………….…


dengan ini mengajukan permohonan : *)

1. Pengukuran 9. Pendaftaran Hak Tanggungan


2. Konversi/Pendaftaran tanah 10. Roya atas Hak Tanggungan
3. Pendaftaran Hak Milik Sarusun 11. Penerbitan Sertipikat Pengganti
4. Pendaftaran tanah Wakaf 12. Surat Keterangan Pendaftaran Tanah
5. Pendaftaran Peralihan Hak 13. Pengecekan Sertipikat
6. Pendaftaran Pemindahan Hak 14. Pencatatan ……………………………
7. Pendaftaran Perubahan Hak 15. Permohonan informasi ZNT
8. Pemecahan/Penggabungan 16. Turun Waris

Atas bidang tanah hak / tanah negara terletak di :

Desa/Kelurahan : .........................................
Kecamatan : .........................................
Kabupaten : GROBOGAN
Nomor Hak : - HM/HGB/HP Nomor :
- C Nomor : Persil Nomor : Kelas : Luas : M2

Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan :


1. Foto Copy KTP
2. Foto Copy KK
3. Foto Copy Sertipikat
4. Foto Copy Tupi pajak Tahun ………..
5. .............................................................

Hormat kami,

IMRON CHUMAIDI, SPd, SH, MKn


*) Lingkari sesuai permohonan
Purwodadi, 19 Oktober 2020

Kepada Yth. :
Hal : Permohonan Pendaftaran Hak Sdr. Kepala Kantor Pertanahan
Kabupaten Grobogan
Di Purwodadi
Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : IMRON CHUMAIDI, SPd, SH, MKn


Tempat/Tgl. Lahir : Grobogan / 21-09-1971
Pekerjaan : Notaris-PPAT
Nomor KTP : 3315042109710006
Alamat : Dusun Gendingan, RT/RW. 008/011, Desa Depok,
Kecamatan Toroh, Kabupaten Grobogan.

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri / selaku kuasa dari :

Nama : ................................................................................................
Tempat/Tgl Lahir : ................................................................................................
Pekerjaan : ................................................................................................
Nomor KTP : ................................................................................................
Alamat : ................................................................................................
................................................................................................

Berdasarkan surat kuasa nomor …………………………… tanggal ……………………….…


dengan ini mengajukan permohonan : *)

1. Pengukuran 9. Pendaftaran Hak Tanggungan


2. Konversi/Pendaftaran tanah 10. Roya atas Hak Tanggungan
3. Pendaftaran Hak Milik Sarusun 11. Penerbitan Sertipikat Pengganti
4. Pendaftaran tanah Wakaf 12. Surat Keterangan Pendaftaran Tanah
5. Pendaftaran Peralihan Hak 13. Pengecekan Sertipikat
6. Pendaftaran Pemindahan Hak 14. Pencatatan Ralat Nama
7. Pendaftaran Perubahan Hak 15. Permohonan informasi ZNT
8. Pemecahan/Penggabungan 16. Turun Waris

Atas bidang tanah hak / tanah negara terletak di :

Desa/Kelurahan : ..................
Kecamatan : ..................
Kabupaten : GROBOGAN
Nomor Hak : - HM/HGB/HP Nomor : ..............
C Nomor : Persil Nomor : Kelas : Luas : ........... M2

Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan :


1. Foto Copy KTP
2. Foto Copy KK
3. Foto Copy Sertipikat

Hormat kami,

IMRON CHUMAIDI, SPd, SH, MKn


*) Lingkari sesuai permohonan
Purwodadi,

Kepada Yth. :
Hal : Permohonan Pendaftaran Hak Sdr. Kepala Kantor Pertanahan
Kabupaten Grobogan
Di Purwodadi
Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
IMRON CHUMAIDI, SPd, SH, MKn
Tempat/Tgl. Lahir :
Grobogan / 21-09-1971
Pekerjaan :
Notaris-PPAT
Nomor KTP :
3315042109710006
Alamat :
Dusun Gendingan, RT/RW. 008/011, Desa Depok,
Kecamatan Toroh, Kabupaten Grobogan
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri / selaku kuasa dari :

Nama : ................................................................................................
Tempat/Tgl Lahir : ................................................................................................
Pekerjaan : ................................................................................................
Nomor KTP : ................................................................................................
Alamat : ................................................................................................
................................................................................................

Berdasarkan surat kuasa nomor …………………………… tanggal ……………………….…


dengan ini mengajukan permohonan : *)

1. Pengukuran 9. Pendaftaran Hak Tanggungan


2. Konversi/Pendaftaran tanah 10. Roya atas Hak Tanggungan
3. Pendaftaran Hak Milik Sarusun 11. Penerbitan Sertipikat Pengganti
4. Pendaftaran tanah Wakaf 12. Surat Keterangan Pendaftaran Tanah
5. Pendaftaran Peralihan Hak 13. Pengecekan Sertipikat
6. Pendaftaran Pemindahan Hak 14. Pencatatan Ralat Tanggal lahir
7. Pendaftaran Perubahan Hak 15. Permohonan informasi ZNT
8. Pemecahan/Penggabungan 16. Turun Waris

Atas bidang tanah hak / tanah negara terletak di :

Desa/Kelurahan : ………………….
Kecamatan : ………………….
Kabupaten : GROBOGAN
Nomor Hak : - HM/HGB/HP Nomor : ……………
- C Nomor : Persil Nomor : Kelas : Luas : …………. M2

Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan :


6. Foto Copy KTP
7. Foto Copy KK
8. Foto Copy Sertipikat
9. Foto Copy Tupi pajak Tahun ……….
10. .............................................................

Hormat kami,

IMRON CHUMAIDI, SPd, SH, MKn


*) Lingkari sesuai permohonan

Anda mungkin juga menyukai