Perihal : Permohonan Pendaftaran Tanah

Pertama Kali Pengakuan/Penegasan hak

Kepada
Yth. Bapak Kepala Kantor Pertanahan
Kabupaten Kepulauan Mentawai
di -
Tuapejat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :........... ... ... ... ..
Tempat/Tgl.Lahir :........... ... ... ... ..
Pekerjaan :........... ... ... ... ..
Suku :........... ... ... ... ..
Nomor KTP :........... ... ... ... ..
Alamat :........... ... ... ... ..

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas diri sendiri sendiri/selaku kuasa dari :

Nama :........... ... ... ... ..

Tempat/Tgl.Lahir :........... ... ... ... ..
Pekerjaan :........... ... ... ... ..
Suku :........... ... ... ... ..
Nomor KTP :........... ... ... ... ..
Alamat :........... ... ... ... ..

Berdasarkan surat kuasa Nomor ………………. Tanggal ……………………..

Dengan ini megajukan permohonan :

1. Pengukuran 10. Pendaftaran Hak Tanggungan

2. Konversi/Pendaftaran Hak 11. Roya Atas Hak Tanggungan
3. Pendaftaran Hak Milik Sarusun 12. Penerbitan Sertipikat Pengganti
4. Pendaftaran Tanah Wakaf 13. Surat Keterangan Pendaftaran Tanah
5. Pendaftaran Peralihan Hak 14. Pengecekan Sertipikat
6. Pendaftaran Pemindahan Hak 15. Salinan
7. Pedaftaran Perubahan Hak 16. Pencatatan
8. Pemisahan Hak 17. Pengukuran Tunjuk Batas
9. Pemecahan/Penggabungan Hak 18. Izin Peralihan Hak

Atas bidang tanah hak milik adat / tanah negara :

Terletak di :
Desa : ..........................
Kecamatan : ………………….
Kabupaten : Kepulauan Mentawai
Nomor Hak : -

Untuk melengkapi permohonan dimaksud,bersama ini kami lampirkan :

1. Surat Pernyataan Penguasaan Fisik Bidang Tanah tanggal ...............................
2. Surat Keterangan Kepala Desa tanggal .........................................................
3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Hormat kami,
........................ , .................. 2020

......................................................
 SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..................................................................
NIK : ...................................................................
Usia : ...................................................................
Pekerjaan : ...................................................................
Alamat : ..................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya serta dengan iktikad baik bahwa saya mengusai
/ memiliki sebidang tanah yang terletak di :

Jalan/Dusun : .........................
Desa : ..................……
Kecamatan : …………………
Kabupaten : Kepulauan Mentawai
Penggunaan : Pertanian / Non Pertanian
Status Tanah : Tanah Milik Adat
Luas : ………. M2.

Dengan batas–batas sebagai berikut :

Utara : ...................................................................
Timur : ...................................................................
Selatan : ...................................................................
Barat : ...................................................................

Bahwa bidang tanah tersebut saya kuasai/garap sejak tahun .................. dengan bukti (apabila
ada) ..................................................................................... yang sampai saat ini masih saya
garap/kuasai secara fisik dan terus-menerus, tidak dijadikan jaminan sesuatu hutang, tidak
dalam sengketa, bukan aset Pemerintah/Daerah, dan tidak berada/termasuk di/dalam kawasan
hutan.

Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung jawab baik
secara perdata maupun secara pidana, dan apabila dikemudian hari terdapat unsur-unsur yang
tidak benar dalam pernyataan ini maka segala akibat yang timbul menjadi tanggung jawab saya
sepenuhnya dan bersedia dituntut sesuai ketentuan hukum yang berlaku, serta tidak akan
melibatkan pihak lain dan saya bersedia atas sertipikat hak atas tanah yang telah terbit dan
saya terima dibatalkan oleh pejabat yang berwenang.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat di hadapan saksi :

1. Nama : .................................. 2. Nama : .................................................
NIK : .................................. NIK : .................................................
Usia : .................................. Usia : .................................................
Pekerjaan : .................................. Pekerjaan : .................................................
Alamat : .................................. Alamat : ................................................

Dibuat di : ....................
Pada tanggal : .................... 2020

Saksi-Saksi Yang Membuat Pernyataan,

1. ...................................... .................
Materai Rp 6000

2. ....................................... ...................
..............................................
Mengetahui :
Kepala Desa .........................,

....................................
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN MENTAWAI
DESA ............................................

KECAMATAN .......................................................

SURAT KETERANGAN
No.

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Kepala Desa ..............................., Kecamatan ......................................, Kabupaten Kepulauan
Mentawai, Provinsi Sumatera Barat, setelah mengadakan pemeriksaan setempat dengan teliti,
maka Kami dengan ini menerangkan bahwa sebidang tanah yang terletak di :

Jalan/Dusun :
Desa : .....................
Kecamatan :
Kabupaten : Kepulauan Mentawai
Seluas : M²
Penggunaan Tanah : Pertanian / Non Pertanian

Adalah benar dimiliki / dikuasi oleh :

Nama : ................................
Tempat/ Tgl. Lahir : ................................
Pekerjaan : ................................
No. KTP : ................................
Alamat : ........................................................................

Sesuai dengan Surat Pernyataan Penguasaan Fisik Bidang Tanah tanggal ............................
dengan batas-batas sebagai berikut :
Sebelah Utara : ...............................
Sebelah Timur : ..............................
Sebelah Selatan : ..............................
Sebelah Barat : ...............................

Bahwa tanah tersebut di atas statusnya adalah tanah milik adat. Bahwa tanah tersebut di atas
sampai saat ini tetap dikuasai oleh yang bersangkutan.

Bahwa terhadap tanah yang dimaksud sepanjang pengetahuan Kami tidak ada pihak lain yang
berhak/menguasai kecuali nama tersebut di atas, tidak dalam keadaan sengketa atau
dipersengketakan oleh pihak lain.

Demikianlah Surat Keterangan ini Kami berikan untuk dipergunakan seperlunya.

.........................,................. 2020

Kepala Desa .............................,

........................................
 Surat Pernyataan

Pemasangan Tanda Batas dan Luas Tanah

Yang bertanda tangan di bawah ini kami :

Nama :

Tempat/Tgl Lahir :

Pekerjaan :

Alamat :

Adalah pemilik tanah yang berletak di Desa …………...………, Kecamatan ..……..…………......

Kabupaten Kepulauan Mentawai. Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Tanda Batas Tanah yang kami mohonkan sertipikatnya di Kantor Pertanahan Kabupaten
Kepulauan Mentawai telah benar-benar kami pasang sesuai dengan PMNA/ KBPN
Nomor 3 Tahun 1997 berupa Patok ...................
2. Pemasangan Tanda Batas tersebut disaksikan dan disetujui oleh para pemilik tanah
yang berbatasan dengan menandatangani Surat Pernyataan ini, serta disaksikan oleh
Kepala Desa setempat.
3. Dengan dipasangnya Tanda Batas tersebut bila ternyata ada perbedaan luas antara
hasil pengukuran Petugas Kantor Pertanahan dan bukti Surat Keterangan Tanah maka
semua Pihak sepakat atau menyetujui hasil pengukuran dari Petugas Kantor Pertanahan
dan tidak saling mengadakan gugatan.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab. Dan
saya bersedia untuk mengangkat sumpah bila diperlukan. Apabila pernyataan ini tidak benar
saya bersedia dituntut dihadapan pihak-pihak yang berwenang.

….……………………., ................. 2020

Yang menyatakan

Meterai Rp.6000.

( .........................................)