Alamat : Jalan Gunung Conggo No. ..... Telp. ........ ./ Fax ......

SULEWATANG 91313

PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

KECAMATAN POLEWALI
KELURAHAN SULEWATANG
Alamat : Jalan Gunung Conggo No. ….. Telp. ……/ Fax. …….
 SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH ( SPORADIK )
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ..........................
Tempat dan Tanggal Lahir : ..........................
Pekerjaan : ..........................
Nomor KTP. : ..........................
Alamat : .........................
Dengan ini menerangkan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah dengan
luas ± ........... M2 yang terletak di Lingkungan ............................... RT : ......... RW :..........
Desa/Kelurahan : Sulewatang Kecamatan Polewali Kabupaten Polewali Mandar.
N.I.B. :

Status Tanah : Tanah yang dikuasai langsung oleh Negara

Dipergunakan untuk : ..............................
Batas-batas tanah : Utara : .....................
Timur : ......................
Selatan : ......................
Barat : ......................
Bidang tanah tersebut saya peroleh dari .............................. Berdasarkan ..........................................
..........................................................................sejak tahun ............ Yang sampai saat ini saya kuasai secara
terus menerus, tidak dijadikan / menjadi jaminan sesuatu hutang dan tidak dalam sengketa. Pernyataan ini
disaksikan oleh :
1. Nama : .............................. 2. Nama : .....................
Umur : Tahun Umur : Tahun
Pekerjaan : ...................... Pekerjaan : ......................
Alamat : ...................... Alamat : ......................
Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan saya
bersedia untuk mengangkat sumpah bila diperlukan. Apabila pernyatan ini tidak benar saya bersedia
dituntut dihadapan pejabat yang berwenang.
Sulewatang , Tgl .......................... 2020
Yang Membuat Pernyataan

Materaai
Rp. 6.000,-

................................
Saksi-saksi

1. ............................ ( ............................................ )

2. ............................. ( ............................................ )

Tanggal : .................................
Nomor Registrasi : 593.2/ ./Kel. Sul
Mengetahui
Kepala Kelurahan Sulewatang

HJ. SURIANTI, S.Sos. MM

NIP : 19721106 200701 2 015