KECAMATAN DAPURANG
DESA BENGGAULU
Alamat :Jln. Kantor Desa Benggaulu
Nama : ...............................................................................
J abatan : ...............................................................................
Alamat : ...............................................................................
Nama : ...............................................................................
Tempat/Tgl Lahir : ...............................................................................
Agama : ...............................................................................
Jenis Kelamin : ...............................................................................
Pekerjaan : ...............................................................................
Alamat : ...............................................................................
Nama Diatas Benar Penduduk Desa Benggaulu Kec. Dapurang Kab. Pasangkayu Dan
Sepanjang Pengetahuan Kami, Serta Catatan Pada Kami Bahwa Yang Bersangkutan
Memang Benar Telah Menikah Dengan :
Nama : ...............................................................................
Tempat/Tgl Lahir : ...............................................................................
Demikian surat keterangan usaha ini dibuat dan berikan kepadanya yang bersangkutan
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Benggaulu, 2021
Disaksikan Oleh :
Mengetahui :
Kepala Desa Benggaulu
............................................