Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN PASANGKAYU

KECAMATAN DAPURANG
DESA BENGGAULU
Alamat :Jln. Kantor Desa Benggaulu

SURAT KETERANGAN TELAH MENIKAH


NO.140/ /SK-SM/XI/2021/Ds.BGL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...............................................................................
J abatan : ...............................................................................
Alamat : ...............................................................................

Menerangkan dengan sebenarnya :

Nama : ...............................................................................
Tempat/Tgl Lahir : ...............................................................................
Agama : ...............................................................................
Jenis Kelamin : ...............................................................................
Pekerjaan : ...............................................................................
Alamat : ...............................................................................

Nama Diatas Benar Penduduk Desa Benggaulu Kec. Dapurang Kab. Pasangkayu Dan
Sepanjang Pengetahuan Kami, Serta Catatan Pada Kami Bahwa Yang Bersangkutan
Memang Benar Telah Menikah Dengan :

Nama : ...............................................................................
Tempat/Tgl Lahir : ...............................................................................
Demikian surat keterangan usaha ini dibuat dan berikan kepadanya yang bersangkutan
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Benggaulu, 2021
Disaksikan Oleh :

1.Nama : .................................... 2. Nama : ......................................


Umur : ........Tahun Umur : ..................
Pekerjaan : ............................ Pekerjaan : .......................
Alamat : ....................... Alamat : ................................

Tanda Tangan: .................................. Tanda tangan:................................

Mengetahui :
Kepala Desa Benggaulu

............................................

Anda mungkin juga menyukai