DESA :

KECAMATAN :

KABUPATEN :

SURAT KETERANGAN
NO : _________________
Yang bertanda tangan di bawah ini.

Nama : .................................

Pekerjaan : .................................

Menerangkan dengan sesungguhnya.

1. Bahwa terdapat ketidaksamaan Nama/Tanggal Lahir dalam :

a. ...................................
b. ...................................
2. Bahwa Nama/Tanggal Lahir tersebut sesungguhnya menunjuk pada satu orang yang
sama yaitu :
Nama : ...................................
Tempat/Tanggal Lahir : ...................................
Jenis Kelamin : ...................................
Alamat : ...................................
3. Bahwa yang bersangkutan benar-benar pemilik dari sebidang tanah pekarangan/sawah,
Hak Milik Nomor : .........., terletak di Desa ..............., Kecamatan ..............., Kabupaten
Sragen, seluas .......... m2, tertulis atas Nama .............................., Demikian menurut
Sertifikat Hak Milik Nomor : ...................., yang di keluarkan oleh Kepala Kantor
Pertanahan Kabupaten Sragen pada tanggal ....................

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sragen,

Kecamatan Kepala Desa

 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ................................
Umur : ................................
Pekerjaan : ................................
Alamat : ................................
Nomor KTP : ................................
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya adalah benar-benar pemilik sebidang
tanah pekarangan/sawah, Hak Milik Nomor : .........., terletak di Desa ..............................,
Kecamatan ..............., Kabupaten Sragen, Provinsi Jawa Tengah, seluas .......... m2, Demikian
sebagaimana tertulis dalam Surat Ukur Nomor : ............... tanggal .............................. yang
dikeluarkan oleh Kepala Kantor Pertanahan kabupaten Sragen.

Selanjutnya terdapat ketidaksamaan Nama/Tanggal Lahir :

1. ......................................................................................
2. ......................................................................................

Bahwa identitas-identitas tersebut diatas adalah benar-benar menunjuk orang yang sama atau
satu Nama/Tanggal lahir yang di pakai adalah .............................................., sesuai dengan
identitas yang tertera dalam Kartu Tanda Penduduk/KK yang masih berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini di buat dengan sesungguhnya untuk dapat diperginakan
sebagaimana mestinya.

Saksi – Saksi

1. ............................
2. ............................

Sragen,
Yang menyatakan

Nomor : ....................... Nomor : .......................

Dikuatkan oleh kami, Disaksikan dan dibenarkan oleh
Camat Kepala Desa