SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN RUJUKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :............................................................................................................
Alamat :............................................................................................................
Umur :............................................................................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan

Menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PERSETUJUAN/PENOLAKAN
Untuk dilakukan RUJUKAN
Terhadap diri saya sendiri/anak/istri/suami/ayah/ibu saya dengan
Nama :............................................................................................................
Alamat :............................................................................................................
Umur :............................................................................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan
Yang tujuan, sifat dan perlunya RUJUKAN tersebut di atas, serta resiko yang dapat di timbulkan
nya dan upaya mengatasinya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti
sepenuhnya
Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
Mojokerto, Tanggal ........................................, Pukul.....................

Petugas, Yang Membuat Pernyataan ,

Tanda tangan & Nama Jelas Tanda tangan & Nama Jelas

Saksi : 1. ......................................../.........................(Tanda tangan & Nama Jelas)

2. ......................................../.........................(Tanda tangan & Nama Jelas)

Note : Coret yang tidak perlu