UNTUK YANG BERSANGKUTAN

SURAT KEMATIAN

No. ........................................

Yang bertanda tangan di bawah

Ini menerangkan bahwa
Nama : ...................................................
Kelamin : ...................................................
Umur : ...................................................
Pekerjaan : ...................................................
Alamat : ...................................................
Telah meninggal dunia pada :
Hari : ...................................................
Tanggal : ...................................................
Di : ...................................................
Disebabkan Karena : ...................................................
...................................................
Surat keterangan ini dibuat atas
dasar yang sebenarnya.
................,.............., 20 ....
Lurah Pekayon Jaya

....................................