Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama : UPTD PUSKESMAS CUKIR

Surat pernyataan / persetujuan

Membayar pemeriksaan,pengobatan,tindakan medis

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...................................................................................
Alamat : ...................................................................................
Tanggal Lahir : ...................................................................................
NIK : ...................................................................................
No Kartu BPJS : ...................................................................................
FASKES (sesuai di kartu BPJS) : ...................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PERNYATAAN / PERSETUJUAN

Untuk melakukan pembayaran sesuai dengan PERDA yang berlaku di Kabupaten Jombang atas pengobatan, pemeriksaan
penunjang medis dan tindakan medis yang ada hubungannya dengan penyakit yang diderita oleh saya sendiri / istri /
suami / ayah /ibu / anak saya, dengan :

Nama : ...................................................................................
Umur / Jenis kelamin : .....................tahun /  L/P
Alamat : ...................................................................................

Yang tujuan, sifat dan perlunya pemeriksaan, pengobatan, tindakan medis tersebut diatas.

Demikian pernyataan / persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

                                 

Jombang, ....................................................
Yang membuat pernyataan /persetujuan             
                                                       

(............................................................................)
 

Catatan  :  
Jika pasien belum dewasa/tidak sadar/menderita mental, tidak perlu ditandatangani tetapi ditulis keterangan tersebut.
Coret yang tidak perlu