PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS CUKIR
Jln Mojowarno No. 9 CUKIR Kec.Diwek
Kabupaten Jombang. Kode Pos. 61471
Telp (0321) 860425 Fax. ……Email : pusk_cukir09@yahoo.com
Website : …………………….

LABORATORIUM BLUD PUSKESMAS CUKIR

HASIL PEMERIKSAAN

No Urut : 1880 Alamat : DSN GEBANG MALANG RT 2 RW 7

BANDUNG DIWEK JOMBANG JAWA
TIMUR
Nama : NY. ARLISA MARIATIN NIK : 3517096902800001
Tgl Lahir : 29-02-1980 Jenis Kelamin : PEREMPUAN
No HP : 085748175593 Dokter Pengirim : dr. Dyah Ning Indra
Tgl Verifikasi : 25 September 2021

NO PARAMETER HASIL NILAI RUJUKAN KETERANGAN

1 Rapid Test Antigen COVID-19

Antigen SARS Cov-2 NEGATIF NEGATIF -

NB : BERLAKU 1 x 24 JAM

Mengetahui,
Dokter Penanggung Jawab Koordinator Laboratorium

dr. Dyah Ning Indra Dedy Sam Sanjaya, S.Tr.Kes

NIP. 197612181999031003